Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу (образец)
материал по теме

Анкета  для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу

 

ФИО ребёнка ________________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _____________________________________________________________________

Мать (ФИО) __________________________________________________________________________________

Отец (ФИО) __________________________________________________________________________________

• Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка:

Речевых, нервно-психических,  хронических_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

• Протекание беременности:

Возраст матери к моменту рождения ребёнка_________ от какой беременности ________________________

Угроза выкидыша ____________________________________________________________________________

Токсикозы(1-ой, 2-ой половины беременности) ____________________________________________________

Заболевания во время беременности:

Хронические(сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные)_____________________________________

Простудные и инфекционные(1-ая, 2-ая половина беременности; краснуха, грипп, ветрянка, корь, свинка) _____________________________________________________________________________________________

Принимаемые лекарства(жаропонижающие, противосудорожные, антибиотики, гормональные препараты и т.д.)__________________________________________________________________________________________      

Влияние химических веществ, широко применяющихся в промышленности и быту (бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, фенолы и т.п.) ____________________________________________________________

Повышенный фон радиационного излучения ______________________________________________________

Употребление алкоголя, никотина, наркотиков ____________________________________________________

Психические и физические травмы матери во время беременности____________________________________

• Протекание родов:

Роды: нормальные,  преждевременные, стремительные, затяжные (обезвоженные) ______________________

Применение средств родовспоможения: стимуляция механическая,  химическая, электростимуляция;  наложение щипцов, кесарево сечение____________________________________________________________

Когда закричал: сразу, через несколько секунд, через несколько минут ________________________________

Наличие асфиксии: белой, синей ________________________________________________________________

Родовые травмы: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния _______________________________

Родовая опухоль у ребёнка _____________________________________________________________________

Резус-фактор: отрицательный, совместимость ____________________________________________________

Вес при рождении _____________________________ рост __________________________________________

• Вскармливание:

На какой день началось вскармливание __________________________________________________________

Как взял грудь: активно,  не взял, с помощью _____________________________________________________

Как сосал: трудности удержания соска, засыпания во время кормления, быстро наступающая утомляемость, частые попёрхивания, обильные срыгивания _____________________________________________________

До какого времени осуществлялось грудное вскармливание_________________________________________

Последующее вскармливание: смешанное, искусственное__________________________________________

Выписка из роддома на __________________________ день

Дополнительное пребывание в роддоме, причина _________________________________________________

• Характер «жизненного ритма» ребёнка:

Без особенностей, чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и ничем не объяснимый плач, стойкое нарушение сна ________________________________________________________________________________

• Перенесённые заболевания:

До года _____________________________________________________________________________________

После года __________________________________________________________________________________

Инфекции __________________________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы _______________________________________________________________________

Судороги при высокой температуре _____________________________________________________________

Наличие/отсутствие оперативного вмешательства по закрытию нёбной расщелины, удалению носовых полипов, аденоидов, по нормализации носовой перегородки _________________________________________

• Раннее психомоторное развитие:

Держит голову с ________________________________ Первые зубы с _________________________________

Сидит с _______________________________________ К году зубов ___________________________________

Стоит с _______________________________________  Ходит с _______________________________________

• Речевое развитие ребёнка:

Гуление (голосовые реакции ребенка) _____________________________________________________________

Гуканье (несложные комплексы звуков) ___________________________________________________________

Лепет (многократное повторение слогов) __________________________________________________________

Первые слова _________________________________________________________________________________

Первые фразы _________________________________________________________________________________

Прерывалось ли речевое развитие ________________________________________________________________

Речевая среда: дефицит речевого общения, наличие билингвизма-двуязычия в семье _____________________

Занимались ли с логопедом ______________________________________________________________________

Где, когда, результат ___________________________________________________________________________

• Отношение членов семьи к речевому дефекту ребёнка:

Безразличие, постоянная фиксация внимания на нарушении речи, предъявление завышенных требований к речи___________________________________________________________________________