Дифференциальная диагностика аутистических расстройств у детей
учебно-методический материал по коррекционной педагогике на тему

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

«АКАДЕМИЯ СОЦИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ»

Кафедра специального и инклюзивного образования

«Коррекционная работа при расстройствах аутистического спектра у дошкольников в условиях реализации ФГОС»

Самостоятельная внеаудиторная работа

Реферат на тему «Дифференциальная диагностика аутистических расстройств у детей»

Выполнила:

Семерьянова А.С.

Учитель-логопед

МДОУ д/с №37 пос. Курсаково

Проверила:

К.п.н., доцент

Гайфуллина Л.К.

2017 г

СОДЕРЖАНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ

Расстройства аутистического спектра представляют собой группу комплексных дезинтегративных нарушений психического развития, характеризующихся отсутствием способности к социальному взаимодействию, коммуникации, стереотипностью поведения, приводящим к социальной дезадаптации. [6]

В широком же смысле под аутизмом понимается обычно явная необщительность, стремление уйти от контактов, жить в своем собственном мире. Но неконтактность, однако, может проявляться в разных формах и по разным причинам. Иногда она оказывается просто характерологической чертой ребенка, но бывает вызвана и недостаточностью его зрения или слуха, глубоким интеллектуальным недоразвитием и речевыми трудностями, невротическими расстройствами или тяжелым госпитализмом (хроническим недостатком общения, порожденным социальной изоляцией ребенка в младенческом возрасте). В большинстве этих очень разных случаев нарушения коммуникации оказываются прямым и понятным следствием основной недостаточности: малой потребности в общении, трудностей восприятия информации и понимания ситуации, болезненного невротического опыта, хронического недостатка общения в раннем детстве, невозможности пользоваться речью.

В связи с этим особо актуальным становится вопрос дифференциальной диагностики аутистических расстройств со сходными состояниями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АУТИСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

1 Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и умственной отсталости

Детей с РДА следует отличать от умственно отсталых детей. За умственную отсталость при РДА может приниматься отсутствие реакции на мать, на людей вообще, позже — отсутствие речи, навыков самообслуживания, игры.

Но следует учесть, что у умственно отсталого ребенка имеются:

• зрительный контакт;
• развиты витальные потребности (в еде, тепле);
• моторное развитие - у детей наблюдается адинамия или двигательная расторможенность, при выраженных формах умственной отсталости наблюдаются грубые нарушения моторики (у детей с РАС парадоксальное сочетание между спонтанной непроизвольной и произвольной двигательной активностью);
• речевое развитие – используют речь, которой овладели в той или иной степени;
• контакты со средой - у детей с умственной отсталостью меньше нарушены контакты;
• изменение обстановки – не столь резкая и более адекватная реакция на изменение обстановки;
• ориентация в пространстве – при умственной отсталости развита хуже;
• страхи -  понятные, адекватные (страх перед темнотой, собакой и т.д.);
• эмоциональное развитие – у умственно отсталых детей в меньшей степени нарушено или совсем не нарушено эмоциональное отношение к неодушевленным и одушевленным предметам окружающего мира (при РАС привязанность к матери нередко носит характер симбиоза – без эмоциональной привязанности);
• при умственной отсталости двигательная сфера развивается раньше, чем интеллектуальная, а при РАС интеллектуальные возможности ребенка часто опережают созревание моторной сферы.

Иногда даже по одним только внешним признакам можно отличить умственно отсталого ребенка от детей с РДА. Дети с умственной отсталостью, как правило, имеют органические дисплазии туловища и головы, а дети с РАС — тонкие черты лица и общий астенический облик.

2. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и задержки психического развития

При задержке психического развития (ЗПР), как и при РАС, центральным звеном патогенеза является нарушение эмоционально-волевой сферы. Кроме того, значительную часть (примерно 70%) всех случаев составляет ЗПР церебрально-органическго генеза, когда парциальность нарушений энцефалопатического характера, накладываясь на задержанное развитие, нередко создает впечатление искаженности и иногда может напоминать РАС.

Не все формы ЗПР и РАС в равной мере актуальны в плане дифференциальной диагностики. Например, об этом не может быть и речи в случае тяжелых форм РАС, сопровождающихся выраженной интеллектуальной недостаточностью; иное дело - относительно легкие, негрубые случаи детского аутизма.

Детей с ЗПР конституционального генеза (неосложненный гармонический психический и психофизический инфантилизм). отличают от аутистов следующие проявления:

• эмоциональное развитие - яркость и живость эмоций в сочетании с поверхностностью переживаний, способность легко вступать в контакт и в то же время отсутствие глубоких эмоциональных связей с другими людьми;
• интеллектуальное развитие - интеллектуальные функции, несмотря на легкую задержку (или даже фактическую сохранность) характеризуются относительной гармоничностью (в то время как характерной особенностью интеллекта детей с РАС является именно неравномерность развития отдельных функций);
• игра - увлеченность игрой, изобретательность и находчивость в игровых действиях (в отличие от однообразной, стереотипной, лишенной сюжета игры ребенка с аутизмом);

Достаточно редко приходится дифференцировать РАС с соматогенной ЗПР.

Главная причина необходимости такой дифференцировки - высокая частота хронических соматических заболеваний (аллергические расстройства, нейродермиты, хронические инфекции и др.). Также, как и при соматогенной ЗПР этому часто сопутствует астенизация у детей с РАС. Такая астенизация сама по себе создает предпосылки для ограничения контактов с окружающим и благоприятствует аутизации.

Детей с соматогенной ЗПР отличает от детей с РАС следующее:

• эмоциональное развитие - контакты с другими людьми (чаще близкими) избирательные, но эмоционально насыщенные, понятные области интересов и привязанностей.
• контакты с окружающим -  ограниченность и избирательность контактов связаны не с пресыщением, а с астенизацией, как ограниченностью в первую очередь физических возможностей. В доступных пределах дети заинтересованы в контактах  (при РАС ограниченность контакта носит несколько иной характер: интересы нередко необычны, причудливы, вычурны, с элементами сверхценности; сугубо аутистический характер  носят особенности коммуникации; лимитирующим механизмом в контактах со средой оказывается, как правило, пресыщение).
• тревожность и страхи - чаще всего понятны и объяснимы, поскольку обусловлены соматической патологией и связанными с ней обстоятельствами.

Дифференциальной диагностика РАС и психогенной ЗПР.

Дети с РАС и психогенной ЗПР имеют следующие общие признаки: страхи, тревожность, поверхностность или ограниченность контактов, отсутствие глубоких эмоциональных привязанностей, невыраженность интересов и склонностей и другие. Главным критерием дифференциальной диагностики является иная, чем при РАС, природа расстройств: незрелость эмоциональной сферы, основанная на ранних реактивных состояниях.

3. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и ДЦП

В клинической картине РАС присутствуют двигательные расстройства, а при ДЦП имеют место различные аутистические проявления. Двигательные расстройства в обоих этих случаях проявляются в нарушениях тонуса, недоразвитии синхронности движений рук и ног при ходьбе, нарушениях мимических движений, которые близки к речи.

Особенности развития ребенка с ДЦП:

• моторное развитие - затруднения нарастают по мере усложнения двигательной задачи, а аффективное отношение к заданию не только не облегчает, но порой затрудняет выполнение движений за счет усиления спастичности, возникновения тонических мышечных спазмов и гиперкинезов (аффективно значимые действия даже у маленького аутичного ребенка могут быть достаточно сложными); 
• речевое развитие - при ДЦП для речи ребенка характерны дизартрические нарушения, т.к. нарушен сам артикуляционный аппарат (дети с РАС могут имитировать невнятность речи в результате отсутствия у них коммуникации,  при аффективно значимых ситуациях дети с РДА говорят четко и внятно);  детям с ДЦП свойственны нарушения звукопроизношения, сочетание их с нарушениями глотания и дыхания (дети с РДА склонны к неологизмам, различиям в речи);
• пространственное восприятие - у детей с ДЦП имеются нарушения пространственного гнозиса и двигательные расстройства: детям трудно повернуть голову, у них ограничено поле зрения (дети с РДА страдают недостаточной произвольностью внимания, страхом перед окружающим);
• тревожность, страхи – при ДЦП обусловлены ограниченными физическими возможностями и понятны по происхождению (при РАС страхи неадекватны, сверхценны, часто без видимой причины);
• игра – детям с ДЦП свойственны инертность, монотонность, отсутствие выдумки, инициативы и самостоятельности (у детей же с РДА уровень игры в большей мере зависит от того, является ли она спонтанной, аффективно значимой либо заданной извне, субъективно индифферентной).
• неврозоподобные и невротические состояния - обычно дети с ДЦП боятся своей физической неполноценности, а детей с РАС страшит все новое, любая перемена обстановки. Детям с этими заболеваниями присущ комплекс неполноценности. Но для детей с ДЦП он выражается в физической слабости, а для детей с РАС — обычно в психической.

Проявления непосредственно аутизма наблюдаются при ДЦП как вторичный признак и как компенсация ухода от объективных трудностей в свой мир.

4. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и сенсорных и речевых нарушений (слуха, зрения, ТНР)

Почти каждого аутичного ребенка в младенчестве подозревают глухоту или слепоту. Эти подозрения вызваны тем, что он, как правило, не откликается на свое имя, не следует указаниям взрослого, не сосредоточивается с его помощью. Однако подобные подозрения быстро рассеиваются, поскольку родители знают, что отсутствие реакции на социальные стимулы часто сочетается у их ребенка со «сверхочарованностью» определенными звуковыми и зрительными впечатлениями, вызванными, например, восприятием шуршания, музыки, света лампы, теней, узора обоев на стене – их особое значение для ребенка не оставляет у близких сомнений, что он может видеть и слышать. Тем не менее, само внимание к особенностям восприятия такого ребенка вполне понятно. Более того, существуют аргументированные предложения ввести в основные клинические критерии синдрома детского аутизма аномальность реакции на сенсорные раздражители. Аномальность в данном случае – это не просто отсутствие реакции, а ее необычность: сенсорная ранимость и игнорирование стимула, парадоксальность ответа или «сверхочарованность» отдельными впечатлениями.

Важно также помнить о характерном различии реакций на социальные и физические стимулы. Для нормального ребенка социальные стимулы чрезвычайно важны. Он прежде всего отзывается на то, что исходит от другого человека. Аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близкого человека и чутко откликаться на иные стимулы.

С другой стороны, в поведении детей с нарушениями зрения и слуха также могут отмечаться однообразные действия, такие, как раскачивание, раздражение глаза или уха, перебирание пальцами перед глазами. Так же, как и в случаях детского аутизма, эти действия несут функцию аутостимуляции, компенсирующей недостаточность реального контакта с миром. Однако нельзя говорить о детском аутизме, пока стереотипность в поведении не сочетается с трудностями в установлении эмоционального контакта с другими людьми, разумеется, на доступном ребенку уровне, с помощью доступных ему средств. Возможно действительное сочетание детского аутизма или, по крайней мере, аутистических тенденций с нарушениями зрения и слуха. В подобных случаях стереотипность поведения соединяется со сложностями в общении даже на самом примитивном уровне. Сочетание аутизма и сенсорных нарушений особенно затрудняет коррекционную работу.

Вопрос об отграничении РАС от речевой патологии - сенсорной и моторной алалий, дизартрии - возникает в тех достаточно частых случаях, когда аутичный ребенок как будто не понимает речи окружающих, не выполняет словесных инструкций, часто не говорит или почти не говорит сам, невнятно произносит слова. Однако у детей с первичной речевой патологией сохранны невербальные коммуникации: жестовая речь; адекватная мимика; напряженный, пристальный взгляд в лицо собеседника; возгласы, цель которых - привлечь внимание окружающих. При РАС же у ребенка даже нет взгляда в глаза собеседника, нет указательного жеста. Он часто без обращения берет руку взрослого, ведет его в нужное место и кладет его руку на необходимый предмет. У ребенка с аутизмом реакция на обращенную к нему речь часто зависит от ситуации: при необходимости выполнения инструкции как бы страдает ее понимание; отмечаются бедность словаря, склонность к стереотипным речевым штампам, нарушения произношения. В условиях же аффективно-насыщенной ситуации даже мутичный ребенок с аутизмом нередко может «понять» и достаточно сложную фразу, сказать слово громким, чистым голосом, правильно произнести сложные звукосочетания.

5. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и невропатии.

У детей с невропатией понижен физический, моторный и психический тонус. У них наблюдается повышенная чувствительность к оценке их поведения; они боязливы, иногда плохо переносят смену обстановки. Эти симптомы схожи с поведением аутичных детей. При невропатии может наблюдаться смена настроения: ребенок то капризен и раздражителен, то вял и апатичен. Эти симптомы появляются в результате нарушений сна, пищеварения, пребывания в душном помещении или на жаре. У детей с невропатией часто нарушены механизмы сосания, глотания, что обусловлено повышенной рефлекторной возбудимостью.

Отличительные особенности детей с невропатией:

• Двигательные стереотипы - детям с невропатией присущи такие двигательные стереотипы, как тики, которые качественно отличаются от странных движений при РАС;
• контакты - дети с невропатией идут на контакт охотно, если от взрослых или их сверстников не исходит опасность или агрессия;
• страхи -  несколько преувеличены, но всегда адекватны и актуальны для определенного момента;
• смена обстановки - дети с невропатией  отрицательно реагируют на какую-либо перемену обстановки, но эта временная реакция. Если ситуация меняется на более комфортную, то дети с невропатией воспринимают ее положительно.
• игра - дети с невропатией в игре, в отличие от детей с РАС, охотно подражают другим. Их речь внятная, отсутствуют аграмматизмы, эхолалия. Дети с невропатией охотно отзываются на ласку.

6. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и эпилепсии.

Как показывают клинические наблюдения, при аутистических расстройствах в 30-35% случаев развиваются различные варианты эпилептиформных расстройств. В части случаев они проявляются в первые годы жизни, но после лечения прекращаются. Наиболее типично появление застываний, малых и других припадков в препубертатном и пубертатном возрасте. У некоторых детей клинических проявлений эпилепсии не отмечается, но на ЭЭГ обнаруживаются знаки субклинической эпилептической готовности. Дальнейшая динамика этих явлений различна и зависит не только от особенностей мозговых нарушений, своевременности, адекватности и последовательности лечебных мероприятий, но и условий воспитания и обучения.Значительно сложнее обстоит дело с квалификацией психопатологических проявлений, которые при эпилепсии и аутистических расстройствах имеют немало сходных черт .

7. О взаимосвязи аутистических расстройств и шизофрении

На ранних этапах изучения аутизма его принадлежность к шизофренному кругу расстройств считалась несомненной, и в названии основанного Kanner журнала («Журнал аутизма и детской шизофрении») оба вида психической патологии были даже объединены.

В настоящее время высказываются разные точки зрения. По мнению одних специалистов (в основном зарубежных) аутизм и шизофрения суть разные расстройства и никак между собою не связаны. Другие ученые и врачи-практики (прежде всего отечественные) считают их во многом близкими и рассматривают аутизм как или предболезненное состояние, или вариант вялотекущей шизофрении, или ее конечное состояние.

Несмотря на то, что в пользу каждой из позиций приводятся многочисленные аргументы, вопрос о связи аутизма и шизофрении остается до конца не решенным, что, прежде всего, связано с неодинаковым пониманием природы и сущности этих расстройств в разных психиатрических школах. В такой ситуации наиболее оправданным представляется прагматический подход: даже если мы видим аутизм в рамках текущего шизофренического процесса, это не только не исключает, но требует своевременной психолого-педагогической работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время причины и механизмы РАС недостаточно изучены. Несмотря на большое количество исследований в этой области, теорий аутизма, до сих пор нет общепринятой точки зрения на механизм формирования и развития данного расстройства.

Таким образом, решение проблемы аутизма возможно только в рамках междисциплинарного подхода, с привлечением специалистов медицинского, психологического, нейропсихологического и педагогического профиля. Только такой интегративный подход позволит приблизиться к пониманию природы аутизма и разработать эффективные методы и пути помощи детям с аутистическим спектром расстройств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аппи Ф. Введение в психологическую теорию аутизма. – М.: Терефин, 2006.
2. Аутистические расстройства: основы диагностики и коррекции: учебное пособие для студентов высших пед. учебных заведений; / С.А.Морозов; под ред. С.А.Морозова – М.: Издательский центр «Академия», 2007.
3. Башина В.М. Аутизм в детстве. http://www.autism-bg.net/Publications/AutismRu.pdf
4. Лебединская К.С., Никольская О.С Диагностика раннего детского аутизма. Начальные проявления. М. Просвещение. 2007.
5. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. М. Теревинер. 2006.
6. Симашкова Н.В. Макушкин Е.В. Расстройства аутистического спектра диагностика, лечение, наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения) 2015г. psychiatr.ru/news/411
7. Хаустов А.В., Богорад П.Л., Загуменная О.В., Козорез А.И., Панцырь С.Н., Никитина Ю.В., Стальмахович О.В. Психолого-педагогическое сопровождение обучающихся с расстройствами аутистического спектра. Методическое пособие/ Под.ред Хаустова А.В. М.: ФРЦ ФГБОУ ВО МГППУ, 2016.