Клиническое наблюдение. Раннее развитие ОКР.
статья по коррекционной педагогике

Клиническое наблюдение. Ранее развитие ОКР.

Заневская Е.Ю., Зуева Н.А.,  Обидейко Ю.В., Тинт Н.В.

Санкт-Петербургское государственное   казенное учреждение здравоохранения «Центр восстановительного лечения «детская психиатрия» имени С. С. Мнухина»

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                В последние годы обращает на себя внимание значительное «омоложение» ряда психопатологических синдромов, с которыми мы, работая в ПНДДС, ранее не сталкивались. На первый план в этих клинически неоднозначных случаях выступает вопрос о точной дифференциальной диагностике данной категории детей, чтобы в дальнейшем подобрать наиболее оптимальную реабилитационную программу лечения, обучения и воспитания. Хотим представить клинический случай, наблюдаемый командой специалистов в нашем отделении.

ОКР у детей и подростков – одно из распространенных психических расстройств гетерогенной природы, выделенное в МКБ-10 как самостоятельное психическое нарушение, характеризующиеся, как и у взрослых больных, наличием обсессий и/или компульсий, приводящих к выраженному дистрессу или социальной дезадаптации [1].

Понятие обсессий включает в себя навязчивые мысли, образы, представления, некоторые страхи, опасения, размышления, сомнения. Под компульсиями понимают стереотипно повторяющиеся действия или поведение, имеющее для больного определенную кажущуюся целесообразность, т.е. они являются навязчивыми, критически осознаваемыми ритуалами. Обсессии, как правило, связаны с усилением выраженности тревоги и чувства субъективного дискомфорта, в то время как компульсии уменьшают ее выраженность. При попытках волевого сдерживания компульсий отмечается нарастание выраженности тревоги.

Значительная часть клинических проявлений ОКР у детей и подростков рассматривалась ранее в рамках так называемого «невроза навязчивых состояний» [2,3,4,5]. Возрастной фактор отражается в постепенном многолетнем формировании данного расстройства (замене относительно простых навязчивостей более сложными, появление сознания болезни и борьбы с навязчивостями, возникновение обсессивно-компульсивной симптоматики нового возрастного уровня и др.).

Для ОКР, сформировавшихся в детском и подростковом возрасте (50% больных), характерны хронический в большей части случаев характер заболевания (30-70%) или течение с частыми обострениями [8,11,13,15]. Длительное персистирование ОКР у детей приводит к искажению индивидуального развития с недостаточностью социальных навыков, нарастающими изменениями личности (вторичная аутизация и патологические развития личности) с высоким уровнем инвалидизации (до 30% больных).

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ОКР в общей популяции составляет 2.5+-0,2% и 1,2+0,1% на протяжении жизни [10]. В детской популяции соответственно 1,9+-0,7 % и 1,0+-0,5% [7]. Заслуживает внимания высокая частота субклинических расстройств – 19% [7, 14]. Только 25% детей и подростков с ОКР получают специализированных психиатрическую помощь [14]. ОКР у детей и подростков выявляются спустя годы после начала, когда расстройства достигают ощутимой степени тяжести. Начало заболевания в общей популяции чаще приходится на подростковый и ранний юношеский возраст [6]. До 80% взрослых пациентов, страдающих ОКР, указывают на то, что первые проявления заболевания появились у них в возрасте до 18 лет, в 50% -ОКР начинаются до 15 лет [6, 7, 12]. Пик начала ОКР в популяции детского возраста (от 3 до 15 лет) приходится на интервал от 7,5 до 11,6 лет [7].

        В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, но у мальчиков отмечается тенденция к более раннему дебюту и к более тяжелой симптоматике и течению [7, 9]. По данным ряда авторов и современных исследований ОКР страдает до 2 % подростков. У детей до 7 лет данная патология встречается редко и наблюдается чаще у мальчиков.

Больной М. 2011 г.р., лечился в психоневрологическом детском дневном стационаре ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С. С. Мнухина с 2014 по 2019 г. Впервые семья  обратилась к психиатру в 1 г 3 мес с жалобами на непонимание ребёнком речи, стереотипные действия (мальчик крутил и бросал игрушки), отсутствие речи.

В анамнезе:  Мальчик воспитывается молодыми интеллигентными родителями, чрезвычайно  заботливыми и тревожными, обеспокоенными будущим сына. Тип воспитания: гиперсоциализирующая гиперпротекция. Наследственность отягощена  патологией речи и заиканием в детстве у мамы, страхами, трудностями в адаптации в ДДУ и навязчивостями в детстве у отца.  

Ребенок родился от 1 беременности, протекавшей на фоне тяжелого стресса. Роды 1 срочные, самостоятельные, быстрые, вес 4000г., по Апгар 8/9 баллов. Период новорожденности протекал спокойно. До 4,5 мес. ребенок развивался своевременно, переворачивался, гулил, следил за игрушками, в 8 мес сел, встал и пополз. Пошел в год, но упал и два месяца ходить боялся.  Лепета и слов не было. Был обследован – на ЭЭГ 21.12.12г. – умеренная диффузная ирритация коры с акцентом в правой височной области. Слух: в пределах нормы. С полутора лет родители начали водить ребенка к дефектологу, по назначения невролога получал курсы ноотропов, сосудистых препаратов, витамины, рефлексотерапию.  Мальчик научился выполнять неречевые задания по возрасту, но динамика в речевом развитии была крайне медленная, стойким сохранялся речевой негативизм.  Наряду с выраженной патологией речи появились эмоциональные нарушения  в виде обеднения и сглаженности эмоций в некомфортной обстановке, появилась склонность к бурным протестным аффектам в рамках семьи. Аффекты обычно провоцировались нарушением привычного порядка действий типа смены маршрутов или режима дня. Кроме этого, обращало на себя внимание нарушение коммуникативных функций (избегал общения с незнакомыми взрослыми, не играл с детьми), слабость зрительного контакта, моторная неловкость и медлительность в быту.

ДДУ не посещал.  С 3 л 3 мес был впервые госпитализирован в ПНДДС с жалобами на отсутствие речи, моторную неловкость и медлительность, неконтактность, двигательные стереотипии (гримасы, размахивание кистями рук), эмоциональное своеобразие. В отделении мальчик совершенно не общался с детьми, отмечались двигательные стереотипии, гримасы, появились лицевые тики и навязчивости – теребил одежду, крутил волосы.  Обращала на себя внимание невероятная медлительность и неловкость в быту. С 4 лет мальчик был пенсионирован – впервые по тяжелой патологии речи (Моторная алалия, неврозоподобный синдром). В течение последующих трех лет на фоне лечения и логопедической и педагогической помощи мальчик, с одной стороны, давал отчетливую положительную динамику в речевом и психическом развитии, научился говорить и читать, стал эрудирован и начитан, стал больше задавать вопросов об окружающем, проявляя разностороннюю заинтересованность, научился  высказывать свои желания, аргументировать отказ - но оставался социально дезадаптированным – постепенно нарастали нарушения поведения; они   включали в себя сохраняющуюся неконтактность и аутизацию, мальчик оставался отгорожен,  не умел играть с детьми, плохо переносил шум и большое число детей в группе, не мог продуктивно себя занять играл редко, игры носили преимущественно стереотипный и однообразный характер, либо мог подолгу сидеть в «утробной» позе, закрыв уши руками.

Также постепенно нарастали стереотипии. Двигательные стереотипии сменились стереотипными играми – изображал поездки в лифте, а затем и навязчивыми  сверхценными интересами - стал рисовать схемы лифтов, узнавал с помощью родителей в интернете, где сдается новый дом, требовал от родителей туда поехать и посмотреть, какой марки лифт, начал коллекционировать различные неигровые предметы (собирал то мыло, то бутылки с минеральной водой, то определенный вид игрушек), появились навязчивые вопросы, при неответе на которые стали появляться затяжные аффекты с агрессией в адрес родителей. Ближе к 7 годам заинтересовался музыкальными инструментами, проявил желание играть именно на определенным струнном, настоял на покупке, дал ему имя, педантично и заботливо подобрал футляр и плед. Эмоционально оставался невыразителен, на тусклом эмоциональном фоне при несоблюдении его ритуалов (несинхронное время на часах и телефоне, например, или неответы на навязчиво повторяемые вопросы) давал затяжные аффекты с ажитацией, криками, разрушительными действиями. Появилась фиксация на времени – ребенок должен был обязательно ежедневно увидеть на часах – 22.24, например. Если его навязчивое стремление было не удовлетворено – «не спал весь подъезд». Также все часы в доме и не только (кабинет врача, часы в группе, часы в мобильном телефоне персонала) должны были быть синхронизированы, иначе не находил себе места, начинал метаться по помещению, многократно сверять часы с «эталонном», просил перевести время, не мог самостоятельно успокоиться, пока не добивался желаемого. Также отмечался  страх заражения и загрязнения, многократно мыл руки, не терпел грязных рук, самостоятельно не пользовался туалетной бумагой, просил помощи родителей, дефекация проходила только дома в привычной обстановке.

На фронтальных и индивидуальных лого-коррекционных занятиях, проводимых систематически в отделении, специалисты отмечали выраженные нарушения внимания у ребенка, плохую переключаемость, «застревание» на навязчивых мыслях и действиях, что  замедляло и ограничивало познавательную деятельность мальчика.  Нуждался в индивидуальном подходе и многократных повторах.

Была предпринята попытка лечения ребенка сертралином, без улучшения в состоянии. Позже  назначался  алимемазин (тералиджен), на фоне приема которого аффекты стали короче, агрессия – реже, но обсессивно – компульсивная симптоматика только нарастала. Ребенок стал ощущать свои навязчивости и ритуалы чуждыми, у него появились элементы борьбы с ними и с аффектами при их невыполнении -  не получив ответ на навязчивый вопрос, мальчик либо просил: «Ну пожалуйста, ответь еще три раза», либо вместо аффекта убегал из комнаты «искать спокойного хорошего мальчика».

В течение всех лет наблюдения и лечения ребенка в нашем стационаре проходил диагностический поиск и уточнение текущего превалирующего психического состояния, так как оно видоизменялось и усложнялось. Мальчик систематически комиссионно осматривался врачами психиатрами, а также узкими специалистами. Логопед диагностировала моторную алалию в стадии выхода (ОРН, второй уровень речевого развития).  В мае 2019г.  было проведено психологическое обследование по методике Векслера и получены следующие результаты: ВПИ - 89, НПИ - 120, ОПИ  - 104, по которым интеллектуальное развитие  формально соответствует уровню низкой возрастной нормы, при этом невербальный показатель – высокая возрастная норма. Данная диспропорция обусловлена недоразвитием экспрессивной речи и нарушением произвольного внимания. По запросу лечащего врача дополнительно был обследован по методике Равена, получен показатель: уровень 1, «суперинтеллектуал», оценка больше 95-го процентиля для данной возрастной нормы. В течение последнего года  наблюдения проводились сеансы индивидуального психотерапевтического консультирования родителей в рамках семейной психотерапии по принятию ребенка с его особенностями, снижению внутри личностной тревоги и требований к сыну. Проводилась индивидуальная работа психолога с ребенком, а также систематические индивидуальные занятия с логопедом и коррекционные занятия с воспитателями.

Мальчик был выписан  с диагнозом: F42.2 Обсессивно-компульсивное расстройство. Расстройство аутистического спектра. Расстройство экспрессивной речи.  Моторная алалия (ОНР, второй уровень речевого развития), на поддерживающей терапии алимемазином в возрастной дозировке.

Катамнез: на сегодняшний день (05.2020) мальчику около девяти лет. Он заканчивает первый класс школы при Консерватории им. Римского – Корсакова, успешен в усвоении специальных предметов, успевает по общеобразовательным предметам. В школе одинок, дома на фоне поддерживающей терапии сохраняются проявления ОКР, но в несколько менее выраженной и тяжелой форме.

Таким образом, хотелось бы подвести итог: ребенок может страдать в жизни не одним заболеванием (в том числе и психиатрического профиля). В описанном нами клиническом случае необычным и интересным является именно это – пациент, очень рано обратившийся к психиатру с достаточно банальными жалобами в отставании в речевом и психическом развитии, обладая сохранным интеллектом и воспитываясь в благополучной семье на фоне активных лечебно-педагогических усилий практически полностью преодолел и патологию речи, и вторичную неравномерную задержку развития. В то же время параллельно из минимальных проявлений эмоционального своеобразия, негрубых коммуникативных нарушений, немногочисленных эпизодических, разженивающихся как неврозоподобные навязчивости, с 7 до 8 лет развернулась отчетливая яркая и тяжелая обсессивно-компульсивная симптоматика. Настораживающими моментами в анамнезе были жалобы родителей на подобные нарушения в детстве у них самих, в общении с родителями отмечались определенные характерологические их особенности.

Литература:

1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб.: Оверлайд, 1994. — 300 с.  
2.  Калинина М. А. Синдром навязчивостей в раннем детском возрасте // Психиатрия, 2007. -N 5. - c.25-29. 4
3. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994. - 192 с.
4. Симпсон Т.П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение. М., 1958.-216 с.
5. Шевченко Ю.С. Динамика и исходы невроза навязчивых состояний, начавшегося в детском и подростковом возрасте в свете катамнестического обследования// Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1979. -№10. – с 1392-1396.  

6. De Mathis MA, do Rosario MC, Diniz JB et al (2008). Obsessive-compulsive disorder: influence of age at onset on comorbidity patterns. European Psychiatry, 23:187-94

7. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL et al Obsessive-compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.1988. 27:764-771.  

8. Geller DA, March J. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:98–113. 32

9. Hollander E, Greenwald S, Neville D (1998). Uncomplicated and comorbid obsessivecompulsive disorder in an epidemiological sample. CNS Spectrums, 3:10–18.

10. Kessler RC, Berglund P, Demler O et al (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62:593-602.  

11. Micali N, Heyman I, Perez M et al (2010). Long-term outcomes of obsessivecompulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. British Journal of Psychiatry, 197:128-134.

12. Pauls DL. The genetics of obsessive-compulsive disorder: a review of the evidence. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2008;148C:133–9.  

13. Stewart S, Geller D, Jenike M, et al. Long-term outcome of pediatric obsessive– compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2004;110:4–13.  

14. Whitaker A., Johnson J., Shaffer D., Rapoport J.L. (1990) Uncommon troubles in young people: Prevalence estimates of selected psychiatric disorders in a non-referred adolescent population.// Arch. Gen Psych; 47,487-496.

15. Wewetzer C, Jans T, Muller B, et al. Long-term outcome and prognosis of obsessivecompulsive disorder with onset in childhood or adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry 2001;10:37–46.