Бланк "Тировая форма паспорта приемной семьи"
материал по коррекционной педагогике

Типовая форма паспорта приемной семьи

1. Сведения о лице, оказывающем социальные услуги и лице, нуждающемся  в социальных услугах

Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место работы, должность (для работающего) лица, оказывающего социальные  услуги _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Сведения о членах семьи лица, оказывающего социальные услуги (численный состав семьи, год рождения  членов семьи,  образование, место работы, должность, место жительства каждого члена семьи)________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Наличие письменного согласия всех совершеннолетних совместно проживающих членов семьи на создание приемной семьи_________________________________________

2. Имущество лица, оказывающего социальные услуги, и лица, нуждающегося в социальных услугах

          Имущество на правах личной собственности у лица, оказывающего социальные услуги:

-недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

            - иное имущество (указать виды).

 Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, оказывающим социальные услуги, в общее пользование  приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

 Имущество, находящееся в личном пользовании лица, оказывающего социальные услуги (непереданное в общее пользование приемной семьи):

-недвижимое имущество (указать виды);  

-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

Наличие имущества на правах личной собственности у лица, нуждающегося в  социальных услугах:

-недвижимое имущество (указать виды);      

-транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

            - иное имущество (указать виды).

Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающимся в  социальных услугах, в общее пользование  приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

 Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в  социальных услугах (непереданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды);

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег);

- сложная бытовая техника (указать виды);

- иное имущество (указать виды).

            Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон________________

____________________________________________________________________________

III. Ежемесячный доход лица, оказывающего социальные услуги, и лица, нуждающегося в социальных услугах

Ежемесячный среднедушевой доход лица, оказывающего социальные услуги, _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в  социальных услугах _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                  IV.     Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора об оказании социальных услуг  в рамках приемной семьи   ______________________________________________________________

Адрес места жительства приемной семьи ____________________________________  

Контактный телефон _____________________________________________________

Социально-бытовые условия проживания в семье:

            - размер жилой площади на 1 человека;

- наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.);

 - состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не требуют ремонта).

Условия проживания лица, нуждающегося в социальных услугах,  в приемной семье:

- занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере _______кв. м.;

- наличие мебели, предметов первой необходимости (постельные принадлежности, средства личной гигиены), одежды, обуви.

  Соблюдение социально-гигиенических условий  (гигиеническое состояние помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного).

                                     V. Бюджет приемной семьи 

  Сумма денежных средств лица, оказывающего социальные услуги, передаваемая им в соответствии с  договором, в бюджет приёмной семьи___________________________

Сумма денежных средств лица, нуждающегося в социальных услугах,    передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приёмной семьи_______________

 Общий  ежемесячный бюджет приёмной семьи______________________________

VI. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие письменных и устных жалоб лица, нуждающегося в социальных услугах, на:

          - неблагоприятный психологический климат в семье;

          - условия проживания;

         -  оказанные социальные услуги _____________________________________________

Письменное заключение психолога Центра о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления контроля за деятельностью приемной семьи _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

VII.  Основные проблемы  приемной семьи, требующие решения

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

VIII.   Виды помощи, оказанные  приемной семье

(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая помощь, благотворительная  помощь,  иные виды помощи).  

IX.    Результаты  контроля, осуществляемого Центром

время проведения проверок;

достоверность  информации, представленной в акте оказанных социальных услуг;

объёмы оказанных   социальных услуг;

выполнение условий договора.

Ф.И.О., должность специалистов, отвечающих за социально-писхологическое сопровождение приемной семьи _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________