Анкета для сбора анамнестических сведений
методическая разработка

Анкета для сбора анамнестических сведений.

1.  Фамилия, имя ребенка _______________________________________________________
2.  Дата рождения ______________________________________________________________
3.  Где воспитывается или обучается ребенок, как давно посещает учреждение:

• в общеобразовательном детском саду (яслях);
• в логопедическом детском саду;
• в домашних условиях;
• посещает группы кратковременного пребывания;
• посещает отдельные занятия в детских центрах.

4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка)_________________________ _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.  Состав семьи _______________________________________________________________
6.  Жалобы родителей___________________________________________________________
7.  Наследственность:

• наличие алкоголизма у родителей;
• нервно-психические заболевания родителей;
• позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
• ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;

8.        Беременность и роды:

• от какой беременности родился ребенок _____________________________________
• чем закончились предыдущие беременности матери___________________________
• токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности;
• физические травмы 1-й, 2-й половины беременности;
• заболевания во время беременности_________________________________________
• внутриутробная гипоксия плода;
• прием лекарственных средств во время беременности_________________________
• заболевания во время беременности_________________________________________
• запланированная беременность;
• ЭКО;
• роды срочные, преждевременные (_____), со стимуляцией, кесарево сечение;
• продолжительный (более 12 часов) безводный период;
• наличие гипоксии или асфиксии во время родов;
• патология плаценты;
• долго не раскрывалась шейка матки;
• травмы во время родов____________________________________________________
• обвитие пуповиной;
• количество баллов по шкале Апгар_________________________________________
• смещение шейных позвонков;
• закричал сразу, закричал громко, закричал тихо;
• приложен к груди (сразу, на ______сутки);
• на грудном (искусственном) вскармливании до _______________________________
• Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.

9.        Период развития до 1 года.

• сон, аппетит ____________________________________________________________
• инфекционные заболевания _______________________________________________
• соматические заболевания_________________________________________________
• мозговые заболевания____________________________________________________
• травмы головы___________________________________________________________
• частые поперхивания во время кормления и срыгивание_______________________
• проводился ли специальный массаж, для каких целей__________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

• время формирования навыка держания головы_______________________________
• время формирования навыка сидения_______________________________________
• время формирования навыка ползания______________________________________
• время формирования навыка стояния_______________________________________
• время формирования навыка ходьбы ________________________________________

10. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в каком возрасте? ______________________________________________________________
11.        Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания __________________________________________________________________
13.        Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.

• время появления гуления _________________________________________________
• время появления лепета___________________________________________________
• время появления первых слов (какие слова) __________________________________
• время появления первых фраз (какие фразы) _________________________________

14.   Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.        Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
16.        Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения.
17.        Особенности речевого общения:

• как часто читаются ребенку книжки, и какие ________________________________
• разучиваются ли с ребенком песни_________________________________________
• общее количество времени просмотра телевизора в день_______________________
• играют ли с ребенком в семье, как? _________________________________________

18.        Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени? _____________________________________________________________________________
19.         Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
20.        В какие игры любит играть ребенок? _______________________________________
21.        Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков___________________________
22.        Комментирует ли ребенок свои действия в игре______________________________
23.        Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей____________________
24.        Пытается ли ребенок общаться с другими детьми, с помощью каких средств (фраз, отдельных звуков, жесты и мимики).
25.        Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________