Примерная анкета для родителей
материал по логопедии на тему

Анкета для родителей.

1. Анкетные данные ребенка.

1. Фамилия, имя ребенка_______________________________________________
2. Дата рождения:_____________________________________________________
3. Домашний адрес:___________________________________________________

Телефон: дом.______________________________________________________

                моб.______________________________________________________

2. Данные о семье.

1. Родители:

• Мать (Ф.И.О. возраст, профессия)___________________________________

________________________________________________________________

• Отец (Ф.И.О. возраст, профессия)___________________________________

________________________________________________________________

• Дополнительные сведения, которые считают нужным указать родители: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Другие члены семьи, проживающие вместе с родителями и ребенком:_______

________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Ребенок (нужные данные подчеркнуть или внести):

• Единственный в семье;
• Есть старший(ая), младший(ая) брат/сестра (указать возраст и какие воспитательные или образовательные учреждения посещают____________

________________________________________________________________________________________________________________________________)

4. Указать наличие и характер речевых расстройств, генетических, нервно-психических и хронических заболеваний у родителей и родственников, выявленных до рождения ребенка: ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Ребенок родился на ________________ неделе беременности______________
6. Из двойни, тройни родился 1-ым, 2-ым или 3-им: _______________________
7. Масса тела при рождении_____________ Рост при рождении ______________
8. Возраст мамы на момент рождения ____________________________________

Возраст папы на момент рождения_____________________________________

9. Перечислите, кто проживает вместе с ребенком (даже если это не родственники ребенка): ______________________________________________

__________________________________________________________________

10. Какой по счету ребенок в семье: 1, 2, 3, 4-й _____________________________
11. Укажите возраст других детей: сестры____________, братья______________.
12. Есть ли в семье или среди ближайших родственников левши (да, нет)_______

3. Анамнестические данные.

1. Протекание беременности.

   От какой беременности ребенок________________________________________

Предыдущие беременности закончились (нужное отметить):

• Мед. аборт
• Выкидыш
• Роды

Характер протекания беременности (нужное отметить):

• Без патологии
• Ранние токсикозы: легкий токсикоз в первом триместре беременности; достаточно выраженный токсикоз в первой половине беременности; тяжелый токсикоз в первой половине беременности; (нужное подчеркнуть)
• Поздние токсикозы: водянка (отеки); нефропатия (отеки, повышение артериального давления, белок в моче); преэклампсия (отеки, повышение артериального давления, белок в моче, головные боли, расстройства зрения, боли в подложечной области); эклампсия (расстройство функций важнейших органов матери, сопровождающееся судорогами с потерей сознания); (нужное подчеркнуть)
• Угроза выкидыша (указать на каком сроке __________________________);
• Угроза преждевременных родов (указать на каком сроке_______________

_______________________________________________________________);

• Соматические заболевания, проявившиеся у матери, обострившиеся в период беременности хронические заболевания:_______________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________);

• Инфекционные заболевания, перенесенные матерью в период беременности, характер их протекания и осложнений:__________________

________________________________________________________________________________________________________________________________;

• Лекарственные препараты, принимавшиеся матерью в период беременности: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________;

• Травмы и ушибы матери в период беременности (указать срок, степень тяжести и последствия): ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________;

• Несовместимость по резус-фактору;
• Употребление в период беременности алкоголя;
• Активное курения матери;
• Пассивное курение матери (в семье систематически курит муж или другие родственники; постоянное нахождение будущей матери на рабочем месте в прокуренном помещении в додекретный период);

Дополнительная информация, которую считает нужным указать мать: _____

_____________________________________________________________________________________________________________________________________.

Развитие плода(по результатам медицинских осмотров, анализов, УЗИ и т.д.) нужное отметить:

• Без патологии
• Патологические проявления (низкое предлежание плаценты; угроза отслойки плаценты; неправильное положение плода: тазовое предлежание, поперечное или косое расположение плода; отставание в развитие плода; гипотрофия плода; гипоксия плода; нарушения сердечного ритма плода __

________________________________________________________________)

Дополнительная информация, которую считает нужным указать мать: _______

___________________________________________________________________.

2. Протекание родов.

Роды (нужное отметить):

• В срок
• Досрочные (преждевременные между 28-ой и 38-ой неделями беременности);
• Переношенная беременность (свыше 42 недель)

Характер родов (нужное отметить):

• Без патологии;
• Патологические проявления (нужное подчеркнуть): роды стремительные, затяжные, со стимуляцией, с применением щипцов, вакуума; кесарево сечение.
• Патология плода во время родов (нужное подчеркнуть): тазовое предлежание плода; предлежащая плацента; отслоение плаценты полностью или частично до или во время родов; плечевая дистоция (застревание плеча плода при прохождении через родовые пути); выпадение пуповины (зажатие пуповины между головкой ребенка и тазовыми костями, что припятствует поступлению кислорода к ребенку); обвитие пуповиной; гипоксия плода; асфиксия плода; родовая (внутричерепная) травма.

Дополнительная информация, которую считает нужным указать мать: _______

___________________________________________________________________.

3. Раннее постнатальное развитие ребенка.

Вскармливание:

• Когда принесли кормить:__________________________________________;
• Грудное или искусственное ________________________________________;

Раннее психомоторное развитие – когда начал:

• Держать головку_________________________________________________;
• Сидеть__________________________________________________________;
• Стоять__________________________________________________________;
• Ходить_________________________________________________________;

Дополнительная информация, которую считает нужным указать мать: ________

____________________________________________________________________.

4. Перенесенные заболевания.

До года __________________________________________________________;

После года________________________________________________________;

Ушибы, травмы головы _____________________________________________;

Судороги при высокой температуре___________________________________;

Наличие или отсутствие оперативного вмешательства (закрытие небной расщелины, удаление аденоидов, пластика уздечки языка, губ и т.д.)_________

___________________________________________________________________;

Наблюдался ли систематический ребенок продолжительное время у какого либо из специалистов (педиатра, окулиста, отоларинголога, детского невропатолога/психоневролога, стоматолога и др.)________________________

___________________________________________________________________, в связи с какими заболеваниями: _______________________________________

___________________________________________________________________.

Дополнительная информация, которую считает нужным указать мать: _________

_____________________________________________________________________.

5. Речевое развитие ребенка.

Время появления и особенности голосовых и речевых реакций:

• Крика___________________________________________________________;
• Гуления_________________________________________________________;
• Лепета___________________________________________________________;
• Первых слов______________________________________________________;
• Фраз____________________________________________________________.

Наличие и характер:

• Дефектов слоговой структуры слова__________________________________;
• Аграмматизмов___________________________________________________.

Указать, какие звуки долго произносились ребенком неправильно:____________

____________________________________________________________________.

Характерные понимания речи окружающих: ______________________________.

Оказывалась ли ребенку логопедическая помощь ранее: ____________________

____________________________________________________________________, в связи с какими проблемами___________________________________________.

Какие проблемы, связанные с речью ребенка, беспокоят вас на сегодняшний момент?_________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дополнительная информация, которую считает нужным указать мать: ________

____________________________________________________________________.