Анкета для родителей
материал по логопедии (подготовительная группа) на тему

Анкета для родителей

Уважаемые родители, по результатам логопедического обследования у Вашего ребенка выявлены нарушения в речевом развитии. Для уточнения заключения и более глубокого обследования, а также планирования работы с учетом индивидуальных особенностей, нам необходимы данные представленные ниже.

1. Ф.И.О. ребёнка ______________________________________________________________

2. Дата рождения _______________3. С какого возраста посещает детский сад __________

4. Общие сведения о семье:

▪ Состав семьи _________________________________________________________

▪ Есть ли в семье заикающиеся ___________________________________________

с дефектами речи_________________________________________

двуязычие (указать языки)__________________________________

5. Анамнестические данные:

▪ Возраст, при рождении ребёнка, матери ________, отца ________.

▪ Наследственные заболевания в семье ____________________________________

▪ Особенности протекания беременности: по счёту _____, (токсикоз 1-ой, 2-ой половины, угроза выкидыша, заболевания, травмы, облучения, гипоксия плода)

______________________________________________________________________

▪ Роды по счету _____ (срочные, досрочные, быстрые, обезвоженные, переношенные, наложение щипцов, со стимуляцией, кесарево сечение, обвитие пуповиной, травмы во время родов) _______________________________________

______________________________________________________________________

▪ Ребенок закричал:

сразу , после стимуляции (через какой промежуток времени ___________ )

▪ Баллы по шкале Апгар-Аршавского ________▪ Вес при рождении ________________

▪ Рост при рождении __________________▪ Стал держать голову в _________________

▪ Стал сидеть в _______________________▪ Стал ползать в ________________________

▪ Стал ходить в _______________________▪ Первые зубы в ________________________

▪ Когда появилась лепетная речь (протяжные звуки, слоги) ________________________

▪ Когда появились первые слова («баба», «кака», «ням» и т.п.) _____________________

▪ Первые простейшие фразы («мама ди», «дай пить» и т.п.) _______________________

▪ Перенесенные заболевания, травмы до 1 года __________________________________

                                                             после года __________________________________

6. Данные медицинского обследования (по данным поликлинического обследования):

▪ Невропатолога ____________________________________________________________

▪ Отоларинголога ___________________________________________________________

▪ Офтальмолога ____________________________________________________________

▪ Состоит ли на учете у других врачей _________________________________________

▪ Группа здоровья __________________________________________________________

7. Что вас беспокоит в развитии ребёнка __________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Как ребёнок относится к своему речевому дефекту (если есть):

▪ не замечает; замечает, но не реагирует; замечает и переживает

другое____________________________________________________________________

9. Оказывалась ли логопедическая (или другая коррекционная) помощь ребенку________

Когда ________Где _______________________Результаты ___________________________

Спасибо!