Особенности логопедической работы по преодолению дизартрических нарушений речи при ДЦП.
консультация по логопедии на тему

      Особенности логопедической работы по преодолению      

              дизартрических нарушений речи при ДЦП.

    Знание особенностей речевых нарушений у детей с церебральным параличом позволяет сформировать основные положения, определяющие последовательность и систему коррекционно – логопедической работы при  ДЦП.

    Важно постоянно учитывать взаимовлияние  речевых, двигательных и психических нарушений в динамике развития ребенка. Вследствии этого логопедическая работа направлена на коррекцию нарушений речи в сочетании со стимуляцией развития всех ее сторон (лексики, грамматики, фонетики), сенсорных и психических функций. Таким образом осуществляется формирование речи как целостной психической деятельности.

    Речевая терапия основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Сочетание логопедической работы с медицинскими мероприятиями (медикоментозное и физиотерапевтическое лечение, ЛФК и др.) является важным условием комплексного воздействия специалистов медико – педагогического блока. Необходима согласованность действий логопеда – дефектолога, невропатолога, врача ЛФК и их общая позиция при обследовании, постановке диагноза и медико – педагогической коррекции. Онтогенетически последовательное поэтапное логопедическое воздействие опирается на сохранные функции. Ориентиром в логопедической коррекции служит не календарный возраст ребенка, а уровень актуального речевого развития.

    Необходимо одновременное развитие и коррекция нарушений артикуляционной моторики и функциональных возможностей кистей и пальцев рук. Это связано с положением об анатомической близости корковых зон иннервации речевого аппарата с зонами иннервации речевого аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца. Про ДЦП тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук.

     Очень важна стимуляция двигательно – кинестетического анализатора, что позволит сформировать управление артикуляционным праксисом (умение выполнять целенаправленные артикуляционный дейчтвия, развить навыки самоконтроля и адекватной самооценки действий, которые совершает ребенок (кинестетическое ощущение артикуляционной позы). При этом необходима опора на другие анализаторы (на зрительный – при выполнении артикуляционных упражнений перед зеркалом; на слуховой  - когда движения сопровождаются четкой речевой инструкцией).

     Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционно – логопедической работы (индивидуальных, подгрупповых фронтальных).

                          Задачи логопедической работы.

     Основная цель логопедической работы с детьми с ДЦП – развитие речевого общения, улучшение разборчивости речевого высказывания для того, чтобы обеспечить ребенку большее понимание его речи окружающими. Для реализации этой цели необходимо:

1. Уменьшение степени проявления двигательных дефектов речевого аппарата: спастического пареза, гиперкинезов, атаксии (в более легких случаях – нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата).
2. Развитие речевого дыхания и голоса. Формировиние силы, продолжительности, звонкости, управляемости голоса в речевом потоке. Выработка синхронности голоса, дыхания и артикуляции.
3. Нормализация просодической системы речи (мелодико – интонационных и темпо – ритмических характеристик речи).
4. Формирование артикуляционного праксиса на этапе постановки, автоматизации и дифференциации звуков речи.
5. Развитие фонематического восприятия и звукового анализа.
6. Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук.
7. Нормализация лексико – грамматических навыков экспрессивной речи (при смешанном, сложном речевом расстройстве, проявляющимся как дизартрической, так и алалической патологией речи или при задержке речевого развития).

Установив диагноз на основании первичного логопедического обследования, логопед совместно с невропатологом разрабатывают тактику коррекционно – логопедической работы, определяют основные направления и формы работы, прогнозируют конечный результат логопедического воздействия, определяют противопоказания и дозировку занятий. Для каждого ребенка желательно составить индивидуальную комплексную программу, включающую конкретные коррекционно – логопедические задачи на ближайшее время и перспективный план работы.

При проведении коррекционно – логопедической работы целесообразно использовать следующие методы  логопедического воздействия:

- дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий и стимулирующий),

- зондовый массаж,

- точечный массаж,

- пассивная и активная артикуляционная гимнастика,

- дыхательные и голосовые упражнения,

- искусственная локальная контрастотермия (сочетание гипо- и гипертермии).

     Дифференцированный логопедический массаж.

Занимаясь нормализацией произношения у детей с дизартрией, логопед стремится сначала ослабить проявления расстройств иннервации речевого аппарата. Расширяя возможности движений речевых мышц, можно рассчитывать на лучшее спонтанное включение этих мышц в артикуляционный процесс, что, в свою очередь, повысит качество звуковой системы речи. Необходимо использовать средства, приемы дифференцированного логопедического массажа (расслабляющего или стимулирующего) в зависимости от характера нарушения тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата у данного ребенка. В зависимости от состояния мышечного тонуса проводится расслабляющий массаж (при спастичности мышц – с целью расслабления) и стимулирующий массаж (при гипотонии – с целью активизации мышечного тонуса). Сущность массажа состоит в применении механических раздражений в виде легкого поглаживания, растирания, разминания, вибрации и поколачивания. Такие приемы, как вибрация, глубокое разминание, пощипывания, применяются только при гипотонии мускулатуры.

       Расслабляющий массаж артикуляционной мускулатуры. 

Этот вид массажа применяют в случае повышения тонуса в речевых мышцах (в лицевой, губной, язычной мускулатуре). При расслабляющем массаже очень важен выбор позы для занятий с ребенком. Ребенку придают положения, в которых патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявлялись бы вовсе («рефлекс-запрещающие позиции»). Тонус мышц лица, шеи, языка при этом несколько позиций.

1. «Поза эмбриона» - в положении на спине приподнимают и опускают голову ребенка на грудь, руки и колени сгибают и приводят к животу. В этой позе производят плавные покачивания до 6-10 раз, направленные на достижение максимального мышечного расслабления (метод Бобат).
2. В положении на спине под шею ребенка подкладывают валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову; ноги при этом согнуты в коленях.
3. В положении на спине голова с обеих сторон фиксируются валиками, позволяющими удерживать ее на средней линии.

              Расслабление мышц шеи (пассивные движения голова). 

    Перед началом расслабляющего массажа артикуляционной мускулатуры, особенно в случае повышения мышечного тонуса верхнего плечевого пояса и шеи, необходимо добиться расслабления этих мышц. Логопед совершает пассивные движения головой ребенка.

    Ребенок в положении на спине, голова несколько свешивается назад:

а) одной рукой логопед поддерживает шею ребенка сзади, другой производит круговые движения головой сначала по часовой, затем против часовой стрелки;

б) медленными, плавными движениями логопед поворачивает голову ребенка в одну и в другую сторону, покачивая вперед (3-5 раз). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.

    Расслабление оральной мускулатуры достигается легким поглаживанием, похлопыванием мышц лица, губ, шеи, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Движения должны бать легкими, скользящими, слегка прижимающими, но не растягивающими кожу. Каждое движение повторяется 5-6 раз.

                        Расслабление лицевой мускулатуры:

1. поглаживания от середины лба к вискам,

от бровей к волосистой части головы,

от линии лба вокруг глаз,

от переносицы в стороны до краев волос, продолжая линию бровей,

от линии лба вниз через все лицо по щекам. Подбородку и шее,

от нижнего края ушной раковины (от мочек уха) по щекам к крыльям носа;

2. легкие пощипывающие движения по краю нижней челюсти;
3. надавливающие движения по лицу от корней волос вниз.

                              Расслабление губной мускулатуры:

1. поглаживание верхней губы от углов рта к центру,

нижней губы от углов рта к  центру,

верхней губы (движение сверху вниз),

нижней губы (движение снизу вверх),

носогубных складок от крыльев носа к углам губ;

2. точечный массаж губ (легкие вращательные движения по часовой стрелке);
3. легкое постукивание по губам пальцами.

При асимметрии лицевой мускулатуры артикуляционный массаж проводят с гиперкоррекцией пораженной стороны, т.е. на ней осуществляется большее число массажных движений.

  Стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры.

Стимулирующий массаж осуществляется при гипотонии мышц (с целью укрепления мышечного тонуса). Массажные движения приводятся от центра к периферии. Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем поглаживания, растирания. Разминания, пощипывания, вибрации. После 4-5 легких движений сила их нарастает.

Они становятся надавливающими, но не болезненными. Движения повторяются 8-10 раз.

                            Укрепление лицевой мускулатуры:

1) поглаживание лба от середины к вискам,

    лба от бровей к волосам,

    бровей,

    век от внутренних к внешним углам глаз и в стороны,

    щек от носа к ушам и от подбородка к ушам;

2) сжимание подбородка ритмичными движениями;

3) разминание скуловой и щечной мышцы (спиралевидные движения по скуловой и  

    щечной мышцам);

4) перетирание щечной мышцы (указательный палец во рту, остальные снаружи);

5) пощипывание щек.

                            Укрепление губной мускулатуры.

1. поглаживание от середины верхней губа к углам,

от середины нижней губы к углам,

от углов губ по носогубным складкам к крыльям носа;

2. пощипывание губ;
3. покалывание губ.

Одним из приемов укрепляющего массажа является вибрация. Вибрацию можно производить ручным методом и при помощи механического прибора – вибратора. Передача тканям мелких, быстрых, чередующихся колебательных движений вызывает сильное сокращение мышц и придает им большую упругость, улучшает трофику тканей. Массаж продолжается 2-4 минуты. (Вибрация противопоказана детям с судорогами.)

                               Массаж язычной мускулатуры.

   При спастичности языка производят расслабляющий массаж, при гипотонии языка – укрепляющий, в последнем случае используются более активные, интенсивные приемы, чем в первом. При спастичности языка (она отмечается значительно чаще, чем гипотония) для снижения тонуса язычной мускулатуры перед массажем можно подержать во рту теплый настой трав (по одной ч.л.  крапивы, зверобоя, ромашки, чая на 0,5 л. кипятка).

    Цели массажа языка:

а) нормализация мышечного тонуса;

б) включение в речевую деятельность новых групп мышц и увеличение интенсивности ранее включенных мышц;

в) увеличение объема и амплитуды артикуляционных движений;

г)  уменьшение слюнотечения;

д) аферентация в речевые зоны коры головного мозга (для стимуляции речевого развития).

     Массаж языка можно осуществлять различными способами:

1. зондовый массаж (используют зонды Е.В. Новиковой или постановочные зонды Е.Ф. Рау);
2. пальцевый массаж (производится в напальчнике или через марлевую салфетку);
3. массаж деревянным или металлическим шпателем;
4. массаж зубными щетками (различными по материалу, форме, жесткости щетины, размеру). При массаже используются как щетина, так и палочка щетки.

    Перед началом массажа языка нужно выяснить степень и границу глоточного (рвотного) рефлекса. В случае его повышения во время каждого последующего массажа необходимо понемногу заходить за границы глоточного рефлекса. Массаж языка не следует проводить после кормления ребенка.  

     Во время массажа языка рот открыт. Логопед сначала делает массаж в полости рта, затем вне полости рта (попросив высунуть язык) и , наконец, удерживая язык марлевой салфеткой.

     Приемы массажа языка (направление массажных движений).

1. поглаживание языка в различных направлениях: от корня языка к кончику (воздействие на продольные мышцы); от центра языка к боковым краям (поперечные мышцы); круговые спиралевидные движения;
2. похлопывание языка, начиная с кончика, продвигаясь постепенно к корню и обратно (ритмичные надавливания воздействуют на вертикальные мышцы);
3. легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через зонд (шпатель)
4. покалывание языка (игольчатым зондом);
5. массаж верхнего подъема языка, растягивание уздечки (движение снизу вверх под языком);
6. «перетирание» языка марлевой салфеткой или чистым носовым платком;
7. распластывание языка маленькой клизмой – спринцовкой (сложенная в два раза клизма – во рту, кончик ее снаружи).

             Пассивная артикуляционная гимнастика.

   Артикуляционная гимнастика проводится сначала в пассивной форме, затем в пассивно-активной и, наконец, в активной форме.

   Пассивная артикуляционная гимнастика проводится после массажа. Логопед выполняет пассивные движения органов артикуляции. Их целью является включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих, или увеличение интенсивности мышц, ранее включенных. Это создает условия для формирования произвольных движений речевой мускулатуры. Направление, объем и траектория пассивных движений те же, что и активных. От последних он отличается тем, что их начало и конец, фиксация не зависят от ребенка. Пассивные движения осуществляются сериями по 3-5 движений. Ребенку предлагается осознать три стадии каждого движения: вход, фиксация, выход. Нужно постепенно воспитывать способность зрительно контролировать и оценивать каждое движение, ощущать и запоминать его.

                               Пассивная гимнастика языка.

1. выведение языка из ротовой полости вперед;
2. втягивание языка назад;
3. опускание языка вниз (к нижней губе);
4. поднимание языка вверх (к верхней губе);
5. боковые отведения языка (влево и вправо);
6. придавливание кончика языка ко дну ротовой полости;
7. приподнимание кончика языка к твердому небу;
8. легкие плавные движения языка в стороны.

                      Пассивная гимнастика губ.

1. собирание верхней губы (поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ, проводя движения к средней линии).
2. Собирание нижней губы (тем же приемом);
3. Собирание губ в трубочку – «хоботок» (движения производятся от средней линии);
4. Растягивание губ в улыбку при фиксации пальцами углов рта;
5. Поднимание верхней губы;
6. Опускание нижней губы;
7. Смыкание губ для выработки кинестетического ощущения закрытого рта;
8. Создание различных укладов губ, необходимых для произнесения гласных звуков (а, о, у, и, ы, э).

                   Искусственная локальная контрастотерапия.

    Метод искусственной локальной контрастотерапии для уменьнения спастичноти мышц артикуляционного аппарата, гиперкинезов язычной и мимической мускулатуры, а также при артикуляционной апраксии. Этот метод заключается в контрастотермальном воздействии низкотемпературных (криомассаж) и высокотемпературных (термомассаж) агентов.

     Искусственная локальная гипотермия (ИЛГ) осуществляется следующим образом: ледяную крошку в марле накладывают поочередно на мышцы артикуляционного аппарата (круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, подбородок в области подчелюстной ямки, язычную мускулатуру).

При воздействии ИЛГ на мышцы языка логопед удерживает язык марлевой салфеткой (обязательно воздействуя на корень, спинку, кончик, боковые края языка).

    Продолжительность экспозиции ледяной аппликации во время одного сеанса суммарно от 2 до 7 мин (время экспозиции увеличивает постепенно). Одномоментное наложение льда на одну из заинтересованных зон криовоздействия  от 5 до 20 с. Курс лечения составляет 15 – 20 сеансов, проводимых ежедневно.

Аналогично проводится тепломассаж  артикуляционной мускулатуры. При этом можно использовать теплоэлектромассажер.

     Для активизации центральных отделов речедвигательного анализатора, речевой афферентации контрастотермальное воздействие можно оказывать не только на артикуляционную мускулатуру, но и на мышцах верхних конечностей (особенно кисти правой руки).

            Развитие дыхания и коррекция его нарушений

                       (дыхательная гимнастика).

Важным разделом логопедической работы при ДЦП является развитие дыхания и коррекция его нарушений. Эту работу начинают с первых месяцев жизни больного ребенка. Коррекция нарушений дыхания начинается с общих дыхательных упражнений, целью которых является увеличение объема, силы и глубины вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и нормализации ритма дыхания. Разработка дыхания проводится в различных положениях ребенка: лежа на спине, сидя, стоя. С детьми младшего и раннего возраста, а также при тяжелых двигательных нарушениях дыхательные упражнения необходимо проводить в положении на спине – в «рефлекс-запрещающих позициях». Целесообразно использовать следующие дыхательные упражнения:

  1.  Ребенок лежит на спине. Путем легкого поглаживания тела и, прежде всего, верхнего плечевого пояса, потряхивание конечностей ребенка достигают некоторого расслабления его скелетной мускулатуры. Захватив кисти ребенка и слегка потряхивая ими, логопед разводит руки в стороны, поднимая их вверх (вдох), затем опуская вперед, прижимая руки к туловищу и легко надавливая на грудную клетку (выдох).

  2.   Ребенок лежит на спине. В ритме дыхания, осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают (при этом происходит вдох), а сгибание их в коленях и приведение к животу усиливает и удлиняет выдох. Для активизации работы диафрагмы это упражнение можно проводить, заведя руки ребенка под голову.

  3.  Одновременно с поворотом головы ребенка в сторону логопед отводит в соответствующую сторону и его руку (вдох). Слегка потряхивая руку, возвращает руку и голову в исходное положение (выдох). Это упражнение способствует выработки ритмичности движения и дыхания.

  4.  Ребенок лежит на животе, руки под грудью опираются на твердую поверхность, голова опущена. Логопед поднимает голову и плечи при опоре на руки (вдох), затем опускает их (выдох). Необходимо стремиться к активному включению ребенка в упражнение с помощью игры («Вот наш малыш! Ку-ку, наш малыш спрятался»).

  5.  В положении ребенка лежа или сидя логопед кладет свои руки на грудные мышцы ребенка, прислушивается к ритму дыхания. В момент выдоха нажимает на грудную клетку, как бы препятствуя вдоху (в течение нескольких секунд). Это упражнение способствует более удлиненному выдоху и глубокому и быстрому вдоху.

  6.  Ребенок лежит или сидит. Перед его лицом создают движения воздуха, ветерок, что усиливает глубину вдоха.

  7.  Ребенка просят как можно дольше задержать вдох, добиваясь таким образом более быстрого и глубокого вдоха и медленного выдоха.

Непроизвольное дыхание можно достичь следующими упражнениями:

    -  Логопед надавливает на плечи сидящему ребенку и предлагает ему подняться. Ребенок пытается сделать это, сильно упирается ногами в пол, выпрямляет спину, останавливает дыхание. Логопед, ослабив давление, дает ему подняться. В это время ребенок делает непроизвольный  глубокий вдох. Такое упражнение повторяют не менее пяти раз, до получения контролируемого выдоха. Не заметно для себя ребенок уже и вдох делает гораздо глубже, чем в начале;

   -  Логопед легко надавливает сидящему ребенку на спину и предлагает ему опрокинуться назад на руки логопеда. Ребенок вынужден сильно напрячь мышцы живота, конечностей, межреберные мышцы  и задержать вдох. Позволив ребенку откинуться назад, логопед добивается непроизвольного глубокого выдоха. После ряда попыток ребенок повторяет глубокий выдох  уже сознательно. В определенный момент ребенку предлагают повторить вслед за логопедом озвученный выдох, напоминающий стон (слышимое фонаторное усилие).

     При развитии речевого дыхания логопед проводит работу, направленную на дифференциацию носового и ротового вдоха и выдоха. Необходимо сделать ротовой выдох по возможности более произвольным, длительным, ритмичным. Все упражнения ребенок выполняет с помощью логопеда.

     - Для тренировки вдоха и выдоха через рот логопед закрывает ноздри ребенка и просит его: «Давай подышим, как собачка»;

     - Для тренировки носового вдоха и выдоха логопед закрывает рот ребенка, придерживая сомкнутые губы пальцами. Детям дошкольного возраста дается инструкция: «Не открывай рот. Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос». Через некоторое время ребенок сам следит за положением своего рта. При отработке вдоха через нос можно провести игру «Давай понюхаем цветочек».

      - Рот закрыт. Логопед зажимает одну ноздрю, и ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома); потом зажимают другую ноздрю, и повторяется тот же цикл дыхательных упражнений.

       - Для формирования удлиненного произвольного вдоха через нос логопед учит правильно сморкаться;

       - Для закрепления удлиненного произвольного выдоха (через рот) необходимо максимально опираться на кинестетические ощущения. Ребенок должен «видеть и слышать» свой выдох. С этой целью рекомендуется дуть через трубочку, соломинку, пипетку в воду. Ребенок дует и смотрит, как проявляются пузыри. Затем дует с закрытыми глазами (для усиления кинестетических ощущений). Логопед дает инструкцию ребенку: «Делай попеременно один маленький, один большей пузырь»;

     Для формирования произвольного направленного выдоха через рот большое значение имеют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, дуть в дудочку, свисток, губную гармошку. Можно провести игры «Чья птичка дальше улетит», «одуванчик», «Чей пароход дольше гудит».