Когда начинать приучать ребенка к горшку?
материал по теме

1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

      Нормальное развитие детей раннего возраста в значительной степени определяется правильным уходом за ними. Процесс приучения к горшку — важный этап в развитии и взрослении ребенка, а также в формировании его отношений с родителями. Многие родители склонны проявлять излишнее беспокойство, когда их ребенок не развивается в соответствии с их представлениями. В этой связи важно вселить в родителей понимание и уверенность в том, что каждый ребенок индивидуален, как и темпы его развития.

         Практикуемые до недавнего времени методы «раннего приучения к горшку» (в течение первого года жизни) следует признать устаревшими и нефизиологическими, поскольку при их использовании не учитывается степень зрелости мышц и нервной системы ребенка (в частности, иннервация мочевого пузыря и кишечника). Как следствие, обучение становится долгим и малопродуктивным процессом.  Кроме того,  при их применении у детей могут возникать негативные реакции (поскольку обучение построено на давлении со стороны родителей) и соматоневрологические дисфункции, что впоследствии чревато такими проблемами, как запоры, недержание мочи/кала, многочисленные невротические реакции (включая логоневроз, тики и др.),  а по достижении определенного возраста — энурез, гиперактивный мочевой пузырь и стойкий энкопрез. Принудительное приучение к горшку в любом возрасте может обернуться стрессом как для ребенка, так и для родителей. Описываемый стресс становится еще более выраженным, если ребенок не способен понять или интерпретировать полученную команду. Попытки навязать ребенку такие методы, основанные на доминировании взрослого, неизбежно приводят к затягиванию процесса обучения и низкой эффективности.

         Описываемые методы раннего приучения к горшку относятся к рефлекторным, то есть, основанным на выработке условного рефлекса, а не сознательного навыка. В процессе приучения родители определяют сигналы и «язык тела» ребенка перед мочеиспусканием или дефекацией подобно тому, как приучают к туалету домашних животных. Такие приемы основаны не на реальном обучении, а на выработке рефлекса, и поэтому неэффективны. Успех процесса зависит от того, сумеет ли взрослый распознать потребность или желание ребенка сходить в туалет (при этом отсутствуют основные элементы обучения, и процесс не носит ассоциативный характер). Приобретенное ребенком «умение» имеет непостоянный характер и может быть утрачено при любой стрессовой ситуации (например, болезнь или переезд из квартиры, ссора родителей) или других неблагоприятных обстоятельствах. Поэтому попытки принудительного приучения ребенка к горшку до достижения им физической готовности и/или повышенная интенсивность обучения никоим образом не ускоряют и не приближают желаемый результат. Успешное приучение к горшку — это воспитание когнитивного (сознательного) навыка или умения, которое должно быть сосредоточено вокруг ребенка; оно должно проходить позитивно и занимательно. Важно помнить, что приобретенный рефлекс легко утрачивается, если не является заученной моделью поведения.

       Формирование у детей первичных санитарно-гигиенических навыков - не только важный показатель психомоторного развития, но и важная веха в их эмоциональном и социальном развитии ребенка. Поскольку до настоящего времени имелись существенные разногласия и противоречия по вопросу приучения детей к горшку (причем не только среди родителей, но и среди российских педиатров), рекомендации отражают самые современные представления мирового педиатрического сообщества на эту проблему.

  «Ориентированный на ребенка» или физиологический метод туалетного обучения, наоборот, является методом, учитывающим степень зрелости центральной нервной системы. Именно ЦНС обеспечивает иннервацию мышц, органов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта детей. Данный подход помогает педиатрам и родителям правильно понять ребенка и направить процесс приучения к горшку в соответствие с уровнем развития ребенка. Согласно этому методу ребенок становится главной фигурой, повышается его уверенность в себе и самоуважение. Обучение, согласно такой методике, призвано не просто выработать у ребенка рефлекс, а ускорить усвоение соответствующей информации или навыков, в случае с приучением к горшку - знакомство ребенка с собственным телом. Физиологическая модель учитывает три ведущие составляющие детского развития: физиологическую зрелость (укрепление мышц сфинктера мочевого пузыря и кишечника, необходимое развитие ЦНС), психологическую и эмоциональную готовность (понимание и желание следовать инструкциям). Согласно литературным данным, здоровый ребенок достигает необходимой физиологической зрелости в среднем в возрасте от 18 до 24 месяцев (Американская Академия Педиатрии, 2003).

         Проведено исследование , которое показало,  что в России 95 % матерей начинают приучать своих детей к горшку слишком рано, когда они еще к этому не готовы, то есть не обладают достаточной физиологической зрелостью. Две трети матерей не знают, каков оптимальный возраст для начала обучения ребенка санитарно-гигиеническим навыкам. При этом преждевременное (раннее) приучение ребенка к горшку ведет к увеличению продолжительности этого процесса: у матерей, начинающих в возрасте до 8 месяцев, процесс обучения занимает до 12-15 месяцев. Если процесс обучения ребенка начинать по достижении готовности, которая обычно отмечается в возрасте около 18 месяцев, продолжительность значительно сокращается (примерно до 7 месяцев); приучение к горшку происходит быстрее, легче и с меньшим стрессом как для матери, так и для ребенка.

Методы обучения

Самым распространенным методом на сегодняшний день является так называемый метод Бразелтона. Это ориентированный на ребенка, физиологический подход, при котором, за средний возраст, подходящий для начала приучения к горшку, принимается 18 месяцев. Хотя существует несколько других методов, претендующих на более быстрое и раннее приучение к горшку (Fox R. М. и Azrin N. Н., 1973, de Vries М. W. и de Vries М. R., 1977, Sun M. и Rugolotto S., 2004), они либо не получили широкого распространения, либо не продемонстрировали большой эффективности, по-видимому, в связи с необходимостью активного участия родителей в процессе обучения ребенка.

Критерии успеха и потенциальные неудачи

Контроль над мочевым пузырем обычно достигается в возрасте 24-48 месяцев (Berk L.B. и Friman PC., 1990). Это результат процесса созревания, в течение которого развиваются нервные пути от кишечника и мочевого пузыря. Возраст начала приучения к горшку также находится в отрицательной корреляции с продолжительностью успешного приучения к горшку (Blum N.J. и соавт., 2003). Авторы отмечают низкую ценность и эффективность интенсивного обучения с возраста менее 27 месяцев. Хотя начало приучения к горшку до проявления признаков готовности само по себе не представляет риска, эффективность процесса обучения с точки зрения устойчивости результата и продолжительности обучения в этом случае считается более низкой. Методы приучения к горшку, в которых применяются давление и наказание, могут привести к значительным проблемам, таким как энурез, инфекции мочевых путей, расстройство мочеиспускания и дефекации, запоры, энкопрез и отказ от пользования горшком (Brazelton Т. В. и SparrowJ.D., 2004, Mota D.M. и Barros A.J. D., 2008).

Физиологические и психологические условия и факты

Обычно дети сначала обретают контроль над кишечником, затем над мочевым пузырем в дневное время, и, наконец, в ночное время. По результатам первого этапа лонгитудинальных исследований Largo R.H. и соавт. (1954-1956 гг.), выполненных в Швейцарии, в то время 96% детей начинали приучаться к горшку к 12-месячному возрасту. По прошествии двух десятилетий туалетное обучение начиналось уже более чем на год позднее и проходило менее интенсивно, что было связано с изменениями в образе жизни. Однако сколько-нибудь значимой задержки в достижении контроля над мочевым пузырем по сравнению с наблюдаемым ранее контингентом не отмечалось. На основании этих исследований Largo R. Н. и соавт. (1996) пришли к выводу, что приучение к горшку и готовность относятся к процессу созревания, который невозможно ускорить ранним началом и высокой интенсивностью обучения.

Как правило, признаки готовности достигаются примерно к возрасту 18 месяцев (Brazelton Т.В., 1962, Cristophersen Е.R., 1991, Stadtler А.С. и соавт., 1999). К этому времени начинает более заметно проявляться аспект социально-эмоциональной готовности.

Раннее начало интенсивного приучения к горшку, когда ребенка просят пользоваться унитазом или горшком >3 раз в день, коррелирует не только с более ранним возрастом к моменту завершения обучения, но и с большей продолжительностью приучения к горшку (Blum N.J. и соавт., 2003). Таким образом, процесс приучения к горшку должен включать целостную оценку усилий, затрачиваемых в зависимости от возраста начала и интенсивности обучения.

Jansson U. В. и соавт. (2005) установили четкую связь между емкостью мочевого пузыря и возрастом, в котором достигается полный контроль над ним. Чем меньше емкость мочевого пузыря, тем позже дети перестают мочиться, особенно в ночное время. Среди наблюдаемых детей средний возраст, в котором возникает ощущение мочевого пузыря, составил 18 месяцев. При этом дети начинали проявлять внимание к своим функциям мочеиспускания и дефекации и активно сообщали о своих потребностях в физиологических отправлениях. Таким образом, авторы подтвердили предположение Brazelton Т. В. о том, что именно данный возрастной диапазон подходит для начала туалетного обучения. Эти результаты соответствуют применявшемуся ранее методу тренировки мочевого пузыря и контроля готовности после дневного сна (Bakker Е. и WyndaeleJ.J., 2000).

Следует отметить, что туалетное обучение ребенка — это именно процесс обучения. Базовые представления об обучении представлены в разделе 9.

            2. ОСНОВНЫЕ   ВЕХИ    ПСИХОМОТОРНОГО    РАЗВИТИЯ

Психомоторное развитие и обучение требуют работы мышц по определенным моделям. При этом происходит сложное взаимодействие когнитивных функций, то есть развитие двигательной зоны коры головного мозга и соответствующей части тела.

Выделяют три стадии психомоторного развития: 1) медленную когнитивную стадию, позволяющую контролировать навык; 2) ассоциативную стадию, на которой двигательное действие постепенно откладывается в мозге; 3) самостоятельную стадию, на которой происходят некоторые усовершенствования, но необходимости вспоминать навык, как таковой, уже нет.

У ребенка постепенно развиваются следующие двигательные навыки:

4-6 месяцев:

о Ребенок захватывает предметы большим и указательным пальцами, о Перекладывает предметы из одной руки в другую, о Может держать бутылочку, о Сидит самостоятельно, без опоры, о Может переворачиваться в положении лежа, о Выставляет руки вперед при падении.

о У него появляется глотательный рефлекс, позволяющий принимать более твердую пищу, о Развит мигательный рефлекс.

9-12 месяцев:

о Начинает подниматься на ноги.

о Ползает на корточках, карабкается вверх и вниз по лестнице, о Начинает ходить, часто при поддержке, о Узнает предметы, находящиеся от него на расстоянии, о Намеренно бросает вещи по несколько раз, наблюдая за предметом, о Складывает предметы друг на друга, помещает один предмет внутрь другого.

        3. РЕКОМЕНУЕМЫЙ   ВОЗРАСТ   ДЛЯ   ПРИУЧЕНИЯ  К  ГОРШКУ

Основываясь на данных литературы и предметных исследованиях, рекомендуется начинать приучение ребенка к горшку в возрасте около 18 месяцев, когда мышцы и нервы, позволяющие физически контролировать мочеиспускание, полностью сформированы, а ребенок достиг определенной зрелости в психологическом развитии.

Начало туалетного обучения детей на первом году жизни не рекомендуется (за исключением абстрактной демонстрации предназначения горшка и/или унитаза). В этой связи начало активного приучения ребенка к горшку рекомендуется не ранее достижения 18-месячного возраста. Адекватным возрастным ориентиром для полноценного обучения санитарно-гигиеническим навыкам должно служить второе полугодие 2-го года жизни (от 18 до 24 месяцев). Откладывать туалетное обучение до возраста свыше 24 месяцев и более нецелесообразно.

При начале туалетного обучения детей следует учитывать три важных момента, на которые педиатрам необходимо обратить особое внимание родителей ребенка.

Во-первых, достижение ребенком дневного и ночного контроля функций кишечника и мочевого пузыря ожидается в разном возрасте. Дневной контроль физиологических отправлений обычно на несколько недель или месяцев опережает соответствующий контроль в ночное время суток.

Во-вторых, обычно (в большинстве случаев) контроль кишечника достигается быстрее, чем контроль мочевого пузыря. В этой связи от ребенка следует добиваться, в первую очередь, пользования горшком при опорожнении кишечника.

В-третьих, имеются различия между детьми различного пола по времени достижения контроля над физиологическими отправлениями (ранняя, средняя и поздняя стадии). Так, ранняя стадия контроля (сигнализация об акте без достижения стойкого контроля) у девочек отмечается к возрасту 12-18 месяцев, а у мальчиков — к 18-30 месяцев. Средняя стадия (способность к произвольному удержанию мочи в течение от 1 до 5 минут) достигается девочками к возрасту 18-24 месяцев, мальчиками - 30-40 месяцев. Поздняя стадия (ребенок остается сухим весь день и не пачкает белья) характерна для девочек, достигших возраста 2,5-3,5 лет, для мальчиков - 3,5-5 лет.

В любом случае идеальным возрастом для начала приучения к горшку здоровых детей обоих полов является полуторагодовалый (18 месяцев) возраст.

Важно, чтобы родители поняли: овладение ребенком самостоятельными навыками опрятности - постепенный процесс, во многом зависящий от мотивации и заинтересованности ребенка. В начале обучения родители объясняют ребенку, а возможно, даже показывают, что нужно делать, но впоследствии именно желание и настрой ребенка будут определять, когда необходимо предпринять следующий шаг. На протяжении всего обучения родители должны поощрять и закреплять каждое достижение младенца и не скупиться на похвалы.

Выработка и развитие контроля над сфинктерами кишечника и мочевого пузыря — это процесс, связанный с созреванием. Его нельзя ускорить ранним началом или высокой интенсивностью обучения. Как показывают проведенные недавно исследования, в случаях, когда приучение ребенка навыкам опрятности начиналось неоправданно рано, достижение результатов наблюдалось примерно в то же время, что и у родителей, дождавшихся, пока их ребенок будет к этому физиологически готов (см. таблицу № 1). Время, затрачиваемое на приучение к горшку ребенка, начиная с возраста около 18 месяцев, составляет в среднем 7 месяцев вместо 12-15 месяцев, требуемых при приучении ребенка с более раннего возраста.

Сравнение возраста начала приучения к горшку и возраста

к моменту достижения результата

Сравнивая более раннее обучение (в течение первого года жизни) и своевременное (в возрасте после 18 месяцев), согласно физиологической методике, можно выделить ряд преимуществ последней как для

ребенка, так и для родителей (см. таблицу № 2).

Таблица № 2

Преимущества своевременного приучения ребенка к горшку

4. ПРИЗНАКИ  ГОТОВНОСТИ  РЕБЕНКА  К НАЧАЛУ  ТУАЛЕТНОГО  ОБУЧЕНИЯ

Понимание того, как ребенок развивается и приобретает важнейшие навыки, может помочь родителям справляться с наиболее сложными моментами, а процесс воспитания, подкрепленный этим знанием, становится более благодарным. Все дети индивидуальны и развиваются разными темпами.

Физическая готовность к пользованию горшком возникает у детей, когда они приобретают способность контролировать мышцы мочевого пузыря и кишечника, а это обычно происходит в возрасте около 18 месяцев. Наряду с демонстрацией признаков готовности к началу туалетного обучения, ребенок может проявлять некоторые навыки, представленные в таблице № 3. Эти навыки в совокупности с рассматриваемыми ниже признаками свидетельствуют о готовности ребенка.

Таблица № 3

Навыки развития у ребенка в возрасте 18 месяцев

Родителям рекомендуется начинать приучение детей к горшку, начиная с того момента, когда они сумеют правильно распознать признаки готовности к этому процессу, что подразумевает и оценку двигательных навыков, и сформированный контроль сфинктеров. Обычно такие признаки готовности появляются у детей в возрасте около 18 месяцев (Brazelton Т. В., 1962, Cristophersen Е. R., 1991, Stadtler А. С. и соавт., 1999). К этому возрасту начинает более заметно проявляться социально- эмоциональная готовность ребенка.

       Такое созревание обеспечивает сознательный контроль над телом, движениями и поведением, определить который можно по следующим признакам:

Ребенок понимает простые команды и указания и может их выполнить.

У ребенка имеется фразовая речь (не менее чем из двух слов).

Ребенок способен брать предметы и класть их в предназначенные для них места.

К основным признакам, свидетельствующим о контроле над кишечником и мочевым пузырем, относятся следующие:

Акты дефекации происходят регулярно и по предсказуемому графику.

Ночью дефекации не отмечается.

Ребенок остается сухим во время прогулки, после сна или не менее 2 часов подряд.

Ребенок понимает, что с ним происходит, о чем свидетель- тствует выражение его лица, кряхтение или приседание при мочеиспускании или дефекации.

Ребенок должен уметь забираться на невысокую поверхность, снимать одежду и достаточно хорошо говорить, чтобы выразить свое желание сходить в туалет.

Эмоциональная готовность ребенка к приучению к горшку проявляется различными способами. Ребенок должен обладать следующими умениями:

Демонстрировать, когда подгузник стал мокрым, а также просить сменить его.

Стремиться радовать родителей, выполняя простые указания.

Высказывать желание воспользоваться горшком или носить белье, «как большой».

Хотеть быть чистым и опрятным.

Проявлять интерес, когда другие члены семьи пользуются туалетом, а также копировать их поведение.

5. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ  ПОДХОД К ВОСПИТАНИЮ  САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ  НАВЫКОВ

Физиологический метод приучения к горшку основан на выжидательной тактике и поэтапном формировании санитарно-гигиенических навыков. Так, сами родители должны быть соответствующим образом подготовлены к обучению ребенка первичным санитарно-гигиеническим навыкам.

Подготовка родителей к процессу обучения.

До того, как ребенок достигнет физической зрелости, следует обсудить с родителями процесс приучения к горшку и преимущества метода, ориентированного на ребенка, а также откорректировать их представления и ожидания, им нужно дать понять, что ребенок приобретет навыки опрятности в свое время. Прежде чем родители приступят к процессу туалетного обучения, педиатру следует провести осмотр ребенка, чтобы убедиться в том, что родители правильно оценили признаки его готовности. Этот несложный поэтапный подход поможет родителям плавно начать процесс туалетного обучения и успешно его завершить.

Выявление признаков готовности

Как только ребенок начинает демонстрировать не менее пяти-шести признаков физической и эмоциональной готовности (как правило, в возрасте около 18 месяцев), родителям следует приступать к процессу туалетного обучения. Признаки готовности к приучению к горшку педиатр должен обсудить с родителями при осмотре ребенке.

Родителям важно придать использованию горшка повседневный характер и заранее подобрать слова для описания отдельных частей тела, актов мочеиспускания и дефекации. Об этом следует говорить простым языком, добиваясь, чтобы ребенок так же буквально воспринимал пользование туалетом.

Знакомство ребенка с горшком

Если ребенок проявляет интерес или готовность к пользованию горшком, то наступает подходящий момент для того, чтобы познакомить ребенка с ним и его назначением (а также провести параллель с настоящим туалетом/унитазом). Следует объяснить ребенку, для чего предназначен горшок, окружив его любимыми книжками и игрушками. В процессе обучения, ориентированного на ребенка, необходима позитивная составляющая процесса.

Использование горшка и формирование ассоциативных представлений

К ассоциативным представлениям относится наблюдение за родителями в туалете и копирование их действий, поведения. Следует попытаться ежедневно высаживать ребенка на горшок на короткое время: сначала в одежде, потом без подгузников. Когда ребенок почувствует, что ему это удобно, он начнет пользоваться горшком после того, как его подгузник станет мокрым или загрязненным, а затем несколько раз в день.

Закрепление ассоциаций

Как только ребенок почувствует, что ему удобно сидеть на горшке, и начнет проводить ассоциацию с туалетом, следующим шагом служит закрепление этого понимания. С этой целью следует предлагать ребенку воспользоваться горшком каждый раз, когда он захочет и/или почувству ет потребность в мочеиспускании или дефекации. Первое время родите лю нужно сопровождать ребенка, а затем ребенок переходит к самостоя тельному пользованию горшком.

Похвала и поощрение

Постоянное одобрение и похвала являются мощными мотивацион ными стимулами, они крайне важны для достижения успешного резуш, тата. Например, можно установить «доску почета», к которой ребенок приклеивал бы золотую звездочку при каждом успешном пользовании горшком. Такая тактика укрепляет у ребенка чувство гордости и уверенности в себе на всех этапах приучения к горшку.

«Неожиданности» неизбежны

Если происходит неизбежный сбой или «неожиданность», родителям следует проявить уверенность в успехе, когда ребенок в следующий раз попросится на горшок. Если случилась «неожиданность», ребенка нельзя ругать. Родители должны отнестись к этому спокойно и во время уборки направить усилия на то, чтобы подбодрить ребенка.

О чем следует помнить

Если приучение к горшку закончилось неудачей, это скорее всего было связано с тем, что ребенок не был готов к обучению физиологически. Прежде чем возобновить приучение к горшку, следует вернуться к использованию подгузников на 1 -3 месяца.

Приучение к горшку — это процесс созревания, отражающий динамику развития ребенка и становления его физиологических функций, приводящий к независимому и сознательному контролю кишечника и мочевого пузыря. До достижения ребенком этой стадии нервные сети и мышцы сфинктеров сформированы еще не полностью, поэтому приучение к горшку может занять больше времени, а достичь устойчивого эффекта будет еще сложнее. При этом возникают ненужные стрессы и переживания как у матери, так и у ребенка. Неосознанное мочеиспускание происходит у ребенка в возрасте в среднем до 18 месяцев. Как было указано выше, развитие данного когнитивного умения нельзя ускорить.

Даже если ребенок готов физически, необходимо учитывать и его психо-эмоциональную готовность, о чем судить лучше всего родителям. Приучение к горшку следует рассматривать, как возможность для матери по-настоящему узнать своего ребенка, понять процесс научения своего ребенка и работать с ним на равных для достижения общей цели.

Врач-педиатр помогает маме в приучении ребенка к горшку.

Детский врач должен отметить недопустимость попыток насильственного приучения ребенка к горшку, а также любых наказаний за неумение им воспользоваться.

Педиатру следует подчеркнуть необходимость поощрения (премирование и т.д.) и создания мотивации (имитационное поведение, похвала и т.д.) к туалетному обучению.

Педиатр рекомендует родителям предусмотреть возможность и отметить целесообразность использования физиологических особенностей раннего детского возраста (гастроколического рефлекса — позыва к дефекации, возникающего в ободочной кишке при попадании пищи в желудок под воздействием факторов нейроэндо- кринной системы). С этой целью рекомендуется высаживание ребенка на горшок сразу после кормления ребенка в утренние часы.

Следует разъяснить отсутствие негативного влияния одноразовых подгузников на сроки приучения ребенка к горшку — при условии своевременного отказа от их применения (с 2-летнего возраста).

Врач должен обратить внимание родителей на необходимость вложения душевных сил в систематическую, терпеливую и последовательную работу с ребенком в течение, по крайней мере, 3 месяцев. При этом важно четко подчеркнуть, что приучение к горшку - задача самого ребенка, а не его родителей.

На первых этапах туалетного обучения вместо унитаза следует рекомендовать использовать горшок, так как на нем дети чувствуют себя более уверенно и устойчиво, к тому же он обеспечивает оптимальное биомеханическое положение для ребенка.

Советы для родителей.

Сначала предлагайте ребенку сесть на горшок, не раздеваясь.

Предлагайте ребенку посидеть на горшке после снятия мокрого или загрязненного подгузника.

Бывает небесполезно поместить загрязненный подгузник в горшок, чтобы продемонстрировать назначение последнего.

По прошествии некоторого времени ребенка можно подводить к горшку несколько раз в день, предлагая ему посидеть на нем несколько минут без подгузника.

На конечном этапе туалетного обучения ребенку предлагается выработать привычку сидения на горшке в определенное время дня (например, утром после сна, после основных и промежуточных приемов пищи, а также перед дневным и ночным сном).

При помощи этого метода ребенок может за несколько недель научиться контролировать работу мочевого пузыря и кишечника.

Дополнительные советы родителям

Во многих случаях сложнее всего бывает добиться от ребенка использования горшка в первый раз. Ниже представлены несколько приемов, которые помогают многим родителям достичь успеха:

Включение воды в раковине, когда ребенок сидит на горшке. При звуке льющейся воды может сработать рефлекс мочеиспускания.

Придумывание ситуации с участием сказочного героя. Такой прием создает дополнительную мотивацию («твой любимый сказочный герой тоже пользуется горшком»).

Просьба продемонстрировать пользование горшком другому ребенку, игрушке или маме. Ребенок с точностью повторит полученные уроки в туалетном обучении и наверняка использует горшок по назначению.

Нахождение рядом с ребенком, когда он сидит на горшке или унитазе. Ребенок с большей вероятностью будет сидеть спокойно, когда на него направлено внимание родителя/ей или няни.

Пусть ребенок учится так, как нравится ему. Если, сидя на горшке, он любит играть с игрушками или смотреть книжки с картинками, не препятствуйте этому. Увлекательное занятие не будет отвлекать внимание ребенка.

Превращение сидения на горшке в удовольствие. Игры с ребенком снимают напряжение; он непременно захочет сделать это снова.

Позитивный настрой родителей. Чем более расслабленным и непринужденным является поведение родителей, тем легче для ребенка проходит процесс приучения к горшку.

Как родители могут облегчить процесс приучения ребенка к горшку

Подобрать нужные слова (для обозначения физиологических отправлений)

Обеспечить, чтобы горшок находился на доступной для ребенка высоте. Дать ребенку возможность увидеть, как пользуются туалетом его родители.

При высаживании ребенка на обычный унитаз, использовать детский стульчак и подставку для ног.

Попросите ребенка сообщать родителям о потребности в туалете. Не забывайте хвалить его, даже если он скажет Вам об этом уже по завершении акта.

Поощряйте ребенка похвалой. Не ожидайте немедленных результатов;

будьте готовы к «неожиданностям» и ни в коем случае не наказывайте его и/или не применяйте средств отрицательного воздействия.

Для сохранения последовательности обучения, требуйте содействия от всех лиц, участвующих в процессе приучения ребенка к горшку.

После закрепления успеха предложите ребенку использовать хлопковое белье, подчеркнув особенность этого момента («как большой»).

6. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ПРИ КОТОРЫХ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВРЕМЕННО ВОЗДЕРЖАТЬСЯ ОТ ФОРМИРОВАНИЯ ТУАЛЕТНЫХ НАВЫКОВ

Отказ от использования горшка

Наиболее вероятным объяснением неудачи в приучении к горшку является отсутствие готовности ребенка к обучению. Если ребенок к этому не готов, попытки родителей приучить его к горшку будут встречены расстройством и отказом. Родителям следует порекомендовать избегать конфликтов с ребенком при туалетном обучении, поскольку это чревато ухудшением отношений и возникновением психологических препятствий на пути к успеху.

Если ребенок активно выражает отказ от пользования горшком, рекомендуется сделать перерыв в обучении на 1-3 месяца. Это позволит укрепить доверие и связь между родителями и ребенком. После указанного перерыва большинство детей готовы продолжать обучение. Однако, если повторные попытки не увенчались успехом или если ребенку больше четырех лет, может возникнуть необходимость в обращении к педиатру или детскому неврологу, специализирующемуся на развитии детей. Помощь детских врачей может потребоваться в изучении отношений между родителями и ребенком и в выявлении нарушений психомоторного развития.

Стрессовые ситуации

Если ребенок подвержен влиянию стрессовой ситуации, следует отложить процесс обучения на неопределенный срок, поскольку в этом случае обучение будет осложнено для малыша с психологической точки зрения.

Ниже перечислены типичные ситуации, оказывающие негативный стресс на детей.

Ребенок недавно перенес какое-либо заболевание.

Семья только что поменяла место жительства или собирается сделать это в ближайшее время.

Мать ждет ребенка или в семье только что появился новорожденный.

В семье кто-то серьезно болен или семья понесла утрату.

Кризис во взаимоотношениях родителей.

Эти и некоторые другие кризисные ситуации в семье могут помешать формированию новых навыков у малыша. Однако, если эти ситуации произошли в то время, когда процесс обучения был уже достаточно активно начат, прерывать его не следует.

8.  ПРАКТИКА ПРИУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ К ГОРШКУ В ДРУГИХ СТРАНАХ

Известно, что в одной только Восточной Европе родители используют самые разнообразные методики приучения детей к горшку, а, если учесть, сколько разных родителей во всем мире, возникает множество противоречивых мнений о том, когда стоит начинать туалетное обучение.

Профессором P. Accardo из Вирджинского Медицинского Колледжа (г. Ричмонд, США) была предложена довольно удачная классификация методов приучения детей к горшку (см. ниже):

Приучение к горшку с первых недель жизни - выработка рефлекса у матери (методика, основанная на распознавании сигналов мочеиспускания и дефекации).

Приучение к горшку с возраста около 18 месяцев - выработка рефлекса у ребенка.

Туалетное обучение в возрасте, приближающемся к трем годам - в большей степени социально-инициативное обучение, в котором ребенок начинает подражать действиям окружающих (без каких- либо сознательных попыток приучения его к горшку со стороны взрослых).

Ранее во многих странах мира предпочтение отдавалось первой методике. Так было вплоть до 1930 г., когда вышла в свет книга Gesell «Руководство по психическому развитию ребенка», положившая начало школе приучения к горшку. Gesell рекомендовал приучать ребенка к горшку в более позднем возрасте, поскольку отметил, что немногочисленные успешные результаты, достигнутые при раннем обучении, количественно уступают случаям сопротивления и непроизвольного моче- и каловыделе- ния вплоть до 15-месячного возраста. Исследователь считал, что начинать приучение к горшку следует в возрасте 15-18 месяцев или, по крайней мере, после обретения детьми развитых навыков языкового общения. Выводы Gesell подкреплены результатами исследований однояйцевых близнецов, доказывавшими, что раннее приучение к горшку не способствует достижению успеха (McGraw J., 1940). В это же время Бенджамин Спок (Spock В.) рекомендовал родителям дожидаться признаков готовности, прежде чем начинать приучение ребенка к горшку.

Возможно сопоставление демографической ситуации, отмечавшейся в сельских районах Центральной и Восточной Европы и в Западной Европе 30-40 лет назад (время, проводимое дома; совместное проживание представителей различных поколений, уровень занятости молодых женщин, уход за детьми бабушками и/или в детских садах и т.д.). Так, в некоторых странах (включая страны Центральной и Восточной Европы, Китай, Индию и страны Африки), до сих пор широко применяются методы приучения к горшку, контролируемые родителями (de Vries М. W. и de Vries М. R„ 1977, Sun М. и Rugolotto S., 2004).

По данным Brazelton Т. В., в 1950-е гг. средний возраст завершения обучения пользованию горшком в дневное время составлял 28,5 месяца, при этом более 97% детей достигали его к 36 месяцам (п>1000). Лонгитюдное исследование, проведенное Largo R.H. и соавт. в Цюрихе (Швейцария) в 1 950-е и 1 970-е гг., показало существенное увеличение среднего возраста начала приучения к горшку - с 7 до 20 месяцев, соответственно. При этом наблюдалось значительное снижение степени вмешательства родителей на всех этапах обучения. В то же время в подавляющем большинстве дети вели себя одинаково, особенно в отношении контроля мочевого пузыря в ночное время. Исходя из этого. Largo R.H. утверждал, что процесс созревания нельзя ускорить за счет раннего начала и интенсивности обучения. Как показали оба его исследования, полный контроль мочевого пузыря достигается в возрасте 36 месяцев независимо от разницы в сроках обучения.

В настоящее время на Западе приучение к горшку обычно начинают в возрасте 18-36 месяцев (Vermandel А. и соавт., 2008, SunM. и Rugolotto S., 2004). Среди некоторых педиатров наблюдается тенденция к более позднему обучению (Vermandel А. и соавт., 2008, Bakker Е. и WyndaeleJ.J., 2000).

Berk L. В. и FrimanP. С. (1990) установили, что контроль над мочевым пузырем обычно достигается в возрасте 24-48 месяцев. Robson WL и Leung АК. (1991) указывали, что большинство детей завершает обучение пользованию горшком в возрасте 30 месяцев. SchumT. R. и соавт.

отмечают, что в среднем полный контроль достигается в возрасте 32-35 месяцев (данные за 1 996 г.). Согласно исследованию Blum N.J.

,        средний возраст завершения обучения составляет 36,8 месяцев. Еще более поздний возраст указывают Jansson U.B. и соавт. (2005), а также Horstmannshoff В.Е. и соавт. (2003), соответственно, из Швеции и Голландии.

По мнению ряда авторов, факторами, способствующими тенденции к задержке в туалетном обучении, наблюдаемой в странах Запада, являются слишком позднее начало приучения к горшку (после 36 месяцев), отказ от пользования стульчаком; частые запоры, посещение детских садов и возраст, в котором дети начинают ходить (Horstmannshoff В.Е. и соавт., 2003, Blum N.J. и соавт., 2004, Rugolotto S. и соавт., 2008).

Кос I. и соавт. (2008) представили ситуацию в Турции, где до сих пор немало неразвитых регионов. Авторы отмечают, что средний возраст начала обучения в стране составляет 22 месяца, а средний возраст его за

вершения - 28 месяцев. Из результатов исследования отчетливо видно, что продолжительность приучения к горшку существенно больше в семьях, проживающих в деревнях и поселках городского типа, а также в семьях с менее образованными или неработающими матерями. Кроме того, увеличению процесса обучения способствует отсутствие туалета в доме, использование пеленок и начало приучения к горшку в возрасте до 18 месяцев.

Следует отметить, что в отношении большинства детей ситуация в туалетном обучении не слишком отличается от существовавшей 50 лет назад.

В пределах Европы, Ближнего Востока и Африки, российские родители претендуют на самое раннее начало и завершение процесса приучения детей к горшку. Четкие данные об устойчивости результатов такого обучения, случаях непроизвольного моче- и каловыделения в дневное и ночное время на этот счет отсутствуют.

9. ПРОЦЕСС ОБУЧЕНИЯ РЕБЕНКА

Процесс научения определяется как приобретение знаний, навыков, форм поведения и т.д. У детей раннего возраста этот процесс происходит в значительной степени за счет физического развития и воспитания. Научение может осуществляться на разных уровнях сложности и эффективности.

Виды обучения. Наименее сложным видом обучения считается приобретение рефлексов и привыкание. При классическом приобретении рефлексов один безусловный стимул привязывается к другому, изначально нейтральному стимулу. В результате соединения стимулов безусловный стимул сам по себе вызывает эффект. Классическим примером являются эксперименты академика Павлова на собаках, когда при кормлении, вызывавшем у собак слюноотделение, включался звонок. В итоге слюноотделение вызывалось одним только включением звонка. Привыкание - это некогнитивный или рефлекторный процесс обучения, соответственно, оно не связано с осознанием или обдумыванием поведения и не является подходящим методом для приучения к горшку.

Когнитивные связи и использование неокортекса. У людей более глубокое вовлечение ЦНС дает возможность более сложного обучения уже на очень ранних этапах онтогенеза. Познание отражает обработку информации с целью применения приобретенных знаний и реагирования на различные изменения. Одной из ранних форм ассоциативного обучения младенцев является игра, которая рассматривается как улучшение приспособленности (адаптации) к аналогичным ситуациям в будущем.

Одним из видов обучения путем наблюдения является подражание, которое также развивается у людей достаточно рано. Дети склонны копировать информацию, получаемую из окружающей их среды в основном от родителей, братьев, сестер или друзей, что повышает скорость и качество выполнения заданий.

Подражание — это скорее неформальный вид обучения, движимый мотивацией обучающегося, а обучение под руководством инструктора/учителя является более формальным процессом. В идеале образовательный процесс должен складываться из набора формальных и неформальных подходов.

® Сферы обучения. В психологии обычно выделяют три разных сферы обучения: когнитивную, психомоторную и аффективную. Когнитивная сфера связана с навыками анализа и решения проблем. Психомоторная сфера охватывает навыки, требующие комплексного взаимодействия интеллектуальных и двигательных навыков, например: вождение автомобиля, обучение видам спорта, игра на музыкальном инструменте. К аффективной сфере научения относятся взаимные отношения, такие как привязанность, любовь/ненависть или поклонение.

Саморазвитие (самосовершенствование) нейрональных сетей.

Все процессы обучения требуют наличия, по крайней мере, простой нейрональной сети. Чем сложнее навыки обучения, тем выше потребности в возможностях нейрональных сетей. Важной чертой сложных сетей являются процессы самосовершенствования, позволяющие постоянно развиваться и улучшаться в процессах обучения.

 Пластичность нейронов. Чтобы сохранять работоспособность даже в случае повреждения или нарушений со стороны части нейрональной сети, сложные сети должны быть крепкими и гибкими. Поэтому одни части нейрональной сети должны обладать способностью брать на себя функции других. Такую пластичность нейронов можно наблюдать у пациентов с инсультом, когда временно утраченные способности, такие как навыки чтения или речи, восстанавливаются по прошествии времени.

Способность к запоминанию. Способность к запоминанию приобретенных знаний и их повторному применению при необходимости является ключевой для эффективного и устойчивого процесса научения младенцев.

Применение приобретенных знаний. Для того чтобы сохранить приобретенные знания, то есть не забыть полученные навыки, необходимо постоянно их тренировать и применять. Поэтому важно предоставить младенцам возможность самостоятельно выполнять и определять конкретные действия в повседневной жизни, то есть использовать ориентированный на ребенка подход в обучении.

Опыт проб и ошибок. Обучение — это пожизненный, бесконечный процесс, а применение приобретенных знаний обусловливает постоянные изменения. Эти изменения являются следствием положительного и отрицательного опыта. Важно, чтобы дети получали свой собственный опыт. Насколько у взрослых любой процесс обучения новым навыкам опирается на метод проб и ошибок, настолько младенцам требуется достаточной свободы в исследовании своего мира и знакомстве с собственным телом.

Распознавание паттернов. Это незаменимая задача, связанная с эффективными процессами обучения. Наш мозг способен обнаруживать в заданиях глубинные паттерны, позволяющие быстрее приобретать знания. Например, паттерн распознавания играет ключевую роль в улучшении запоминания и используется чрезвычайно активно. Распознавание паттерна также используется при разработке искусственного интеллекта для создания сложных машин.

Повторение против забывания. Для максимального повышения наших способностей к научению необходимо сочетать все вышеуказанные моменты. Между тем, важно, чтобы процесс обучения продолжался в течение всей жизни, поскольку стало очевидным, что постоянное обучение, повторение и совершенствование незаменимы для наших процессов когнитивного обучения.

Сон. Важный фактор для детей, поскольку позволяет отражать внешние впечатления и когнитивные процессы в течение дня и более эффективно объединять эту информацию в единое целое, непрерывно совершенствуя свои навыки. Поскольку активный сон очень важен для этого процесса, у детей должно быть достаточно времени для спокойного сна.

Рассматривая некогнитивное научение, следует отметить, что рефлексы новорожденных и детей первых месяцев жизни формируют составные элементы будущего развития. Из рефлексов они вскоре превращаются в целенаправленные когнитивные и физические действия. Прикосновение пальца, пустышки или соска груди к небу младенца вызывает инстинктивное сосание. В возрасте 2-3 месяцев сосание уже становится результатом сознательного усилия, а не рефлекса.

Когда родители заявляют, что их старшие дети научились пользоваться горшком к своему первому дню рождения, это значит, что у них просто выработался рефлекс на горшок или унитаз. Проблемы возникают, когда в двухлетнем возрасте ребенок обнаруживает отсутствие контроля этого рефлекса и нежелание ему подчиняться. Нельзя научить ребенка пользоваться горшком, пока он не заявит об этой потребности и сам не сядет на него.

 МИФЫ И ФАКТЫ О ПРИУЧЕНИИ К ГОРШКУ

Миф № 1

Чем раньше начать приучение к горшку, тем быстрее ребенок научится им пользоваться.

Чем раньше начинается приучение ребенка к горшку, тем больше требуется усилий и времени. Туалетное обучение принесет быстрые и положительные результаты, если ребенок достиг определенного уровня физиологического развития. Ребенок сможет контролировать свой мочевой пузырь и кишечник только когда полностью сформируются мышцы и нервы этих органов, что происходит примерно в возрасте 18 месяцев.

Миф №2

Если начать приучение к горшку позже, существует риск, что ребенок не будет готов к детскому саду.

В действительности, если начать приучение к горшку, когда организм ребенка еще не готов, а нервная система недостаточно сформирована, этот процесс будет более долгим и трудным для ребенка. Ребенок научится пользоваться горшком тогда, когда будет к этому физиологически готов. Поэтому, если приучение ребенка к горшку начать в возрасте около 18 месяцев, то успех будет достигнут гораздо быстрее и с меньшими усилиями.

Миф №3

Дети могут пользоваться горшком уже в 9, 8 и даже 6 месяцев.

Многие родители с гордостью рассказывают о том, что их дети начали пользоваться горшком слишком рано для своего возраста. Скорее всего, речь идет о приобретенном рефлексе к опорожнению мочевого пузыря и/или кишечника по требованию матери. Однако на втором году жизни ребенка этот рефлекс неожиданно исчезает. А ведь только к этому возрасту у ребенка начинает развиваться способность сознательно контролировать мочевой пузырь и кишечник. Следует помнить, что темпы развития индивидуальны у каждого ребенка. Поэтому если один ребенок еще не умеет делать то, что делают другие дети его возраста, это не является серьезной проблемой.

Миф № 4

Если ребенок все время носит одноразовые подгузники, в которых не ощущает дискомфорта, от мокрых трусиков, то его будет труднее приучить к горшку.

Приучение к горшку пройдет быстрее и проще, если развитие ребенка достигло определенной физиологической зрелости для этого. Скорость и успех этого процесса не зависит от того, носит ли ребенок одноразовые подгузники или пеленки. Последние исследования в международной практике, проведенные на двух группах детей-близнецов, подтверждают это. В ходе исследования одна группа близнецов использовала марлевые подгузники (пеленки), в то время как другая группа (братья и сестры) - одноразовые. В результате установлено, что в обеих группах потребность в использовании подгузников исчезла в одном и том же возрасте - в среднем в 27 месяцев. Следовательно, использование одноразовых подгузников (обеспечивающих ощущение «сухости») никак не влияет на процесс приучения к горшку.

Миф №5

Одноразовые подгузники негативно влияют на репродуктивную функцию у мальчиков.

Многочисленные исследования Союза педиатров России позволяют утверждать, что при правильном использовании одноразовые подгузники не представляют никакого вреда для репродуктивной системы мальчиков. Согласно полученным данным, подгузники не создают «парникового эффекта»: температура под одноразовыми подгузниками соответствует температуре под обычными пеленками. При этом влажность под одноразовым подгузником оказывается в несколько раз ниже, чем при использовании пеленок. Кроме того, процесс сперматогенеза начинается у мальчиков не ранее 7-8 летнего возраста и, следовательно, до этого возраста не может идти речи о каком бы то ни было его подавлении. В первые годы жизни гормональная активность клеток Лейдига минимальная. Следовательно, одноразовые подгузники безопасны для репродуктивной функции мальчиков.

Литература: « Воспитание санитарно-гигиенических навыков у детей раннего возраста» Академик РАМН  профессор  А.А. Баранов