Нейромоторная диагностика физического развития ребенка
статья

Нейромоторная зрелость и ее значение в школьном обучении

Что такое нейромоторная готовность к обучению и зачем нужно  оценивать ее актуальное состояние? Как это может быть связано с обучением ребенка, с  умением писать, читать, спокойно "высиживать" 45 минут урока и значит со школьной успеваемостью?  

Нейромотороная деятельность человека представляет собой процесс, который формируется в результате активации центральной и периферической нервной системы. В него вовлечены  системы организма, отвечающие за движения, которые в процессе взросления ребенка постоянно развиваются. Эти структуры действуют посредством опорно-двигательного аппарата через многочисленные сигналы от внутренней и внешней  среды. 

На нейромоторную незрелость указывает несоответствие  паттернов двигательного контроля   возрастным характеристикам. Ее причиной часто является группа  примитивных рефлексов, которые находятся в активной форме, хотя в норме после 6 месяцев они должны быть замещены. Их состояние является показателем зрелости функционирования ЦНС (центральной нервной системы).

Примитивные рефлексы – это группа рефлексов, которые развиваются внутриутробно и при рождении ( в 40 недель) должны быть полностью сформированы. Это наиболее ранние маркеры развития нервной системы, доступные для изучения. В процессе созревания ЦНС  они постепенно угасают и преобразуются в более зрелые паттерны.  Нейромоторная незрелость может проявляться, как функциональная задержка или задержка развития нервных путей. В случае повреждения высших центров мозга в ранние периоды или серьезной патологии  - инсультов, травм, дегенеративных заболеваний ЦНС, в более позднем возрасте, примитивные рефлексы могут быть активными.

Исследования показывают прямую связь между незрелостью моторных навыков и школьной неуспеваемостью.

Так например, задержка в развитии крупной и мелкой моторики в первый год жизни ребенка может влиять на когнитивное развитие и поведенческую адаптацию в пятилетнем возрасте. Сейчас практически все родители, начиная с 5-6 лет активно занимаются подготовкой ребенка к школе, но эта «подготовка» в основном когнитивной сферы и частично поведенческой - адаптация к правилам и социальному взаимодействию. Но этого оказывается недостаточно, потому что кроме  умения читать и писать для обучения в школе требуется  много навыков, за которые «отвечают» физиологические и нейропсихологические структуры организма.

Хронологический возраст поступления в школу сам по себе не «гарантирует» готовности к обучению. Ведь чтобы ребенок был успешен в овладении знаниями в школе, он должен уметь:

- спокойно сидеть

- фокусировать внимание на одном задании

- не отвлекаться на окружающие стимулы

- удерживать в руке и управлять ручкой, карандашом, ножницами и тд

- должна быть развита координация для  разных видов школьной деятельности – клеить, вырезать, писать, следить за тем, что он делает

- удерживать движения глаз для сохранения стабильного изображения на странице

- «следить» за  строкой, чтобы глаза не «прыгали» и строка не терялась 

-  переключаться с одной картинки на другую  вычленять детали на картинке, должно быть развито визуальное восприятие, визуально-моторные функции, с одного фокуса на другой

- регулировать зрительный  фокус между различными расстояниями

- контролировать слуховое восприятие

- быть настроен на педагога или на участников группы, слышать их, слышать и выполнять инструкции

Эти физиологические способности связаны с формированием моторных навыков, контролем осанки и положения тела. Дети с задержкой  физического развития оказываются в группе неуспевающих не потому, что им не хватает интеллектуальных способностей или мотивации к обучению, а потому, что некоторые физические навыки развиты недостаточно.   

Возьмем, к примеру, такие параметры, как осанка и равновесие. Осанка играет огромную роль в поддержании статического равновесия, обеспечивая систему ориентиров для координации и стабильную основу для  центров, участвующих в контроле движений глаз (глазодвигательные функции). Осанка – это рефлекторная антигравитационная  бессознательная автоматическая адаптация тела к условиям среды. Она выполняет не только нейрофизиологическую функцию, обеспечивая устойчивость и мобильность, но является центральной нейропсихологической системой, включающей  широкий ряд  функциональных уровней – от спинальных рефлексов до высших психических процессов. Она зависит от рефлекторных действий, происходящих  в результате интеграции нескольких сенсорных сигналов и быстрых адаптивных двигательных реакций, которые задействуют зрительную, проприоцептивную (ощущение положения частей собственного тела) и вестибулярную системы. Дисфункция любой из этих трех систем или их совместной работы может повлиять на процессы восприятия, от которых зависят все высшие учебные навыки.

 Когда рефлекторные действия функционируют должным образом и на соответствующем уровне развития, они высвобождают высшие когнитивные структуры в мозге от сознательного участия в поддержании контроля осанки в частности и различных видов деятельности вообще. И наоборот, если рефлексы не функционируют должным образом в соответствии с возрастом, тогда сознательное внимание  направляется на адаптацию и поддержание контроля  за счет внимания, обычно уделяемого другим когнитивным задачам.

Нейромоторная диагностика даёт возможность выявить слабовыраженные или незначительные  неврологические отклонения, препятствующие школьной успешности. В большинстве случаев их удается устранить при помощи развивающей двигательной  коррекционной программы.

На диагностике оцениваются следующие факторы:
- равновесие
- проприорецепция
- активность примитивных рефлексов - АШТР, СШТР, ЛТР
- глазодвигательные функции 
- зрительное восприятие 
- зрительная и зрительно-моторная интеграция 
- ориентировка в пространстве .

Нейромоторная диагностика физического развития ребенка:

Диагностика доступна для детей с 4 лет
- Удержание равновесия с открытыми глазами

- Удержание равновесия с закрытыми глазами

- Пересечение срединной линии 1 (Тестирование стоя. Ноги вместе, руки согнуты на угол 90* к плечу. В одну руку кладем мяч и просим переложить мяч в другую руку так, чтобы была пересечена срединная линия. Повторяем 4 раза в обе стороны)

- Пересечение срединной линии 2 (Тестирование стоя. Ноги вместе. Просим поднять правую руку и, согнув ее над головой, коснуться мочки уха. Затем рука возвращается в ИП. Затем движение  другой рукой).

- Ползание на четвереньках (ИП – на четвереньках. Просим ребенка поднять голову и посмотреть на какой- нибудь предмет вдали на уровне глаз. Просим его медленно ползти вперед, смотря на этот предмет (около 4-5 метров), затем развернуться и проползти обратно на исходное мест).

- Противопоставление большого пальца пальцам руки (И.п. – стоя. Ребенок встает прямо, ноги вместе. По- просите ребенка согнуть руку в локте так, чтобы предплечье и кисть располагались перед ним под углом 45*. При этом ладонь направлена к лицу. Другая рука свободна. Ребенок соединяет большой и указательный пальцы так. Чтобы получилось колечко. Демонстрируем ребенку позу. Необходимо 5 повторов. Затем 5 повторов со средним, безымянным, мизинцем. То же со второй рукой).

- Удержание равновесия на правой ноге (глаза открыты)

- Удержание равновесия на левой ноге (глаза открыты)

- Ассиметричный шейный тонический рефлекс (ИП – на четвереньках. Голова на одной линии с позвоночником. Просим ребенка медленно повернуть голову направо, удерживая при этом голову параллельно линии плеч и задержаться в этом положении на 5-10 секунд. Вернуться в ИП. Пауза 5-10 секунд. После этого следует повернуть голову нале- во. Задержаться на 5-10 секунд. 4 раза повторяем последовательность.)

- Лабиринтный тонический рефлекс (ИП – стоя, тестирующий стоит сзади или рядом с ребенком на протяжении всей процедуры тестирования. Движение головы может вызвать потерю равновесия. Просим ребенка встать прямо, ноги вместе, руки вдоль тела. Просим ребенка медленно отклонить голову назад, как будто он смотрит в по- толок и затем за- крыть глаза. В этом положении стоять 10 секунд. Просим медленно опустить голову вниз, будто нужно посмотреть на свои ноги. Пауза 10 секунд. Повторяем 5-6 рез)

- Симметричный шейный тонический рефлекс (ИП – на четвереньках. Голова на одной линии с позвоночником. Просим ребенка медленно опустить голову так, будто он смотрит между коленями на пятки. Задержаться в этом положении на 5-10 секунд. Затем поднять голову так, будто он хочет посмотреть на потолок. Задержаться на 5-10 секунд. Просим сохранить тело неподвижным. 6 раз повторяем последовательность).

- Рисование линий и кругов (Просим перерисовать фигуры. Затем просим нарисовать круг по часовой стрелке. Второй круг против часовой стрелки на том же листе. Норма: может успешно перерисовать: Вертикальную линию с 4 лет Горизонтальную линию с 4 лет Диагональные линии с 4,5 лет. Круг по часовой стрелке с 3 лет Круг против часовой стрелки с 5 лет)

Методы нейропсихологической диагностики детей:

Исследование двигательных функций

Исследование слухомоторных координаций

Исследование зрительно-пространственных функций

КИНЕСТЕТИЧЕСКИЙ ПРАКСИС.  Выполнение по зрительному образцу.

Ребенку предлагается воспроизводить заданные положения пальцев руки.

- Соединить 1-й и 2-й пальцы в кольцо

- Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 3-й пальцы вытянуты

- Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 5-й пальцы вытянуты

- То же левой рукой

Выполнение по тактильному образцу.  

Глаза ребенка закрыты. Исследователь придает руке ребенка определенную позу, а затем снимает ее. Ребенок должен воспроизвести позу той же рукой.

-  Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 3-й пальцы вытянуты

- Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 5-й пальцы вытянуты

- То же левой рукой

Перенос поз.

Глаза ребенка закрыты. Исследователь придает руке ребенка определенную позу, а затем снимает ее. Ребенок должен воспроизвести позу другой рукой.

- Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 3-й пальцы вытянуты

- Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 5-й пальцы вытянуты

- То же левой рукой

ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ ПРАКСИС.  Ребенок сидит напротив исследователя. Исследователь придает определенное пространственное положение своей руке, ребенок должен воспроизвести его той же рукой.

- «Голосование» — рука согнута в локте и поднята вверх

- Рука горизонтально перед грудью ладонью вниз

- Большой палец под подбородком, ладонь вертикально, пальцами вперед

-Ладонь горизонтально к подбородку, пальцами к себе

- Ладонь горизонтально от подбородка, пальцами от себя

- Левая рука касается правого уха

- Правая рука касается левого глаза

ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРАКСИС.  Смена 3 положений кисти.

Ребенку предлагается последовательно придавать своей руке положения кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром», и  ладони, ударяющей по столу плашмя.

- Задание выполняется правой рукой

- Задание выполняется левой рукой.

Выполнение графических проб

- Ребенку предлагается рисовать заданный узор в течение 20 сек.

Реципрокная координация

- Ребенку предлагают положить перед собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая распрямлена. Затем он должен одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую.

Графическая проба.

Проверяется: возможность усвоения двигательной программы, её автоматизации при выполнении графических серийных движений. Задание: не отрывая ручку от бумаги, продолжить до конца строки узор из двух сменяющихся звеньев. 

Графомоторная проба  До и ПОСЛЕ

Копирование  До и ПОСЛЕ

Исследование слухо-моторных координаций

СЛУХО-МОТОРНЫЕ КООРДИНАЦИИ.  Оценка ритмов.

 Исследователь стучит по столу, ребенку предлагают определить, сколько раз он стучит или сколько ударов содержится в каждой «пачке».

- Одиночные «пачки» (II, III)

- Серии «пачек» (II II II, III III III)

 Воспроизведение ритмов по слуховому образцу 

Исследователь выстукивает ритм, ребенку предлагается повторить его. Простые ритмы:

- II II II

- III III III

Акцентированные ритмы:

- II III II III II III

- III II III II III II  

Воспроизведение ритмов по инструкции. Ребенку предлагается выполнять ритмы по речевой инструкции.

- Стучать «по 2 раза»

- Стучать «по 2 раза сильно и 3 раза слабо»

СТЕРЕОГНОЗ.  Глаза ребенка закрыты. Исследователь вкладывает предмет в его руку. Ребенок должен на ощупь узнать его. (Используются хорошо знакомые предметы по три в каждую руку: расческа, ключ, булавка.)

- Ощупывание предметов правой рукой

- Ощупывание предметов левой рукой

ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС.  Ребенку предлагаются различные предметные изображения, которые он должен узнать (несколько изображений на одном листе).

- Реалистические изображения

- Схематические изображения

- Наложенные изображения

- Ребенку предъявляется сюжетная картинка и предлагается рассказать, что на ней изображено.

Проверяется: восприятие и удержание слухоречевой информации.

РЕЧЬ.  Сенсорная функция речи

-  Ребенка просят показать называемый объект (используя те же картинки, что при исследовании зрительного гнозиса)

Моторная функция речи

- Ребенка просят повторить звуки: у, б, л, н, д, т

- Ребенка просят повторить слоги: ба-па, да-та, би-ба-бо

- Ребенка просят повторить слова: дочка, точка, кадр, кораблекрушение

- Ребенка просят повторить фразу: «В саду за высоким забором росли яблони».

СЛУХО-РЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ  Запоминание 2 групп по 3 слова

- Ребенку предлагается повторить слова: холод, цветок, книга. После этого предъявляется вторая группа слов: слон, вода, пол. Затем спрашивают: «Какая первая группа слов?», а после этого: «Какие слова были во второй группе?» При невозможности воспроизведения процедура повторяется, но не более 5 раз  

Запоминание 5 слов

- Ребенку предлагается повторить слова: дом, кот, лес, ночь, звон, которые он должен воспроизвести в заданном порядке (последнее обстоятельство подчеркивается). При неудаче задание повторяется, но не более 5 раз.  Воспроизведение слов после интерференции 

- Ребенка просят припомнить 2 группы слов, а затем — опять пять слов, которые он только что воспроизвел.

Повторение рассказа

- Ребенку предъявляется короткий рассказ, а затем просят передать его содержание (например, рассказ Л. Н. Толстого «Курица и золотые яйца»).

РИСУНОК  Самостоятельный

- Ребенку предлагается нарисовать домик, человечка  

Срисовывание с образца

- Ребенку предлагается срисовать домик (образец прилагается) правой рукой

-Задание выполняется левой рукой

Сформированность зрительно-моторных координаций.

Задание: нарисуй рядом точно такие же фигурки по точкам.

ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ. Запоминание вербальных стимулов

- Ребенка просят скопировать 5 букв: Е Г Р К У, а затем воспроизвести их по памяти. При невозможности воспроизведения снова показывают образец, но не более 5 раз.

Запоминание невербальных стимулов

- Ребенку предлагается срисовать 5 фигур, после чего ребенок должен воспроизвести их по памяти. При невозможности воспроизведения образец показывают повторно, но не более 5 раз.

Воспроизведение после интерференции.

- Ребенка просят письменно воспроизвести все буквы, а потом — все фигуры, которые ему предъявлялись для запоминания.

Интерпретация результатов нейропсихологического исследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов нейропсихологических процессов. Она определяет необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе этого нарушения, который приводит к появлению комплекса симптомов, составленного из внешне разнородных, но внутренне связанных друг с другом проявлений. Уже результаты исследования первой функции (кинестетический праксис) позволяют обозначить определенную "территорию" дисфункции в мозге.

*******

Следует помнить, что данная диагностика не нацелена на постановку диагноза и не заменяет неврологический осмотр или психологического обследования. Она помогает выявить факторы (дисфункции), лежащие в основе тех или иных особенностей детей.
Детям, у которых отмечаются признаки нейромоторной незрелости требуется прохождение развивающей, двигательной программы. Данные двигательная программа представляет собой серию ежедневных двигательных упражнений, в основе которых лежат движения нормально развивающегося ребенка на первом году жизни. Направлена она главным образом на ингибирование примитивных рефлексов и стимуляцию развития более совершенных двигательных реакции.