Анкета для родителей
материал

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

БОЛЬШАЯ ПРОСЬБА, ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В ЗАПОЛНЕНИИ АНКЕТЫ

ВСЕХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ. ВАШИ ИСКРЕННИЕ ОТВЕТЫ ПОЗВОЛЯТ

ПОЛУЧИТЬ ДОСТОВЕРНЫЕ ДАННЫЕ О ВАШЕМ МАЛЫШЕ, ОСОБЕННОСТЯХ

ЕГО РАЗВИТИЯ, ВОЗМОЖНОСТЯХ В РАЗНЫХ ВИДАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ЧТО ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНО ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ПОСТРОЕНИЯ

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

1. Имя, фамилия ребенка, дата рождения_________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Состав семьи__________________________________________________________________________

3. Ф.И.О., образование, профессия, место работы, дата рождения родителей (лиц, их заменяющих)___

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Наличие других детей в семье. Их возраст__________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Другие родственники, участвующие в воспитании и уходе____________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Жилищные условия (проживание в отд. квартире (сколько комнат), совместно с  родителями , в комнате в коммунальной квартире, в общежитии и др.)___________________________________________

6. Беременность (наличие токсикоза, травм, заболевания во время беременности, прием лекарственных препаратов) _______________________________________________________________________________

Какой  по счету ребенок______________________________

Возраст родителей на момент рождения ребенка_________________________________________________

Наследственная отягощенность_______________________________________________________________

Оценка по шкале Апгара____________вес_________рост_______________крик__________________

Как взял грудь__________________________________________________________________________

Вскармливание_________________________________________________________________________

9. Раннее развитие ребенка:

а)начал держать голову_______________б) начал сидеть______________в)начал ползать_____________

г)начал ходить________ д) появление гуления___________е)лепета__________

ж)первые слова__________з)фраза_________________________________________

Понимание речи__________________________________________________________

Сон и аппетит ребенка______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания до 1 года___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

После 1года____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

В каком возрасте диагностированы основные заболевания_____________________________________

Судороги на высокую температуру и др.____________________________________________________

Имеются ли навязчивые движения_________________________________________________________

Наличие инвалидности_____________группа_________№_____________________дата____________

Основание_____________________________________________________________________________

Наличие речевых нарушений в семье, двуязычья, психических заболеваний, психотравмирующих факторов______________________________________________________________________________

10. Наблюдение у психоневролога_____________________________________________________________

Заключение________________________________________________________________________________

  Наблюдение у невропатолога________________________________________________________________

Заключение________________________________________________________________________________

11. Наблюдение у других специалистов________________________________________________________

Заключение________________________________________________________________________________

12. Обнаружение снижения слуха (когда, кем и при каких обстоятельствах, предполагаемая причина?)__________________________________________________________________________________

Обнаружения отставания в развитии___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

13. Предпринятые действия. Куда обращались? Полученные рекомендации._________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Начало систематического обучения (когда и где)_____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

15. Посещение массового дошкольного учреждения (с какого возраста)_____________________________

16. Посещение специального дошкольного учреждения (с какого возраста)__________________________

17.  Использование индивидуальных реабилитационных средств (какие, с какого возраста, пользуется ли постоянно, часть дня (почему) ________________________________________________________________

18.  Навыки ребенка (нужное подчеркнуть):

а) ест самостоятельно ложкой; ест с помощью; сосет бутылку и др._________________________________

б)  одевается самостоятельно; одевается с небольшой помощью взрослого; одевает взрослый___________

__________________________________________________________________________________________

в)  самостоятельно пользуется туалетом; своевременно просится в туалет; не просится в туалет и др. __________________________________________________________________________________________

г)спит один, со взрослым, засыпает со взрослым_________________________________________________

д)дневной сон______________________________________________________________________________

19.   Особенности характера ребенка — спокойный, активный, малоактивен, пассивный, жизнерадостный, улыбчивый, раздражительный, злой, упрямый, вялый, часто (редко) плачет, неустойчивое настроение, конфликтный и т.д. (нужное подчеркнуть, недостающее добавить)___________ __________________________________________________________________________________________

20.  Предпочтение к кому-то из близких (обращение с просьбой; какими способами)__________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.  Единодушие всех членов семьи в подходе к воспитанию ребенка. Что ему разрешает, запрещает мама, папа, бабушка, дедушка________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22.  Желание ребенка посещать детский сад (собирается в сад с радостью; равнодушен; капризы, истерики и т.д.)_____________________________________________________________________________

23.  Реакция ребенка на чужих людей (контактен, пытается общаться сам, ласков, застенчив, обидчив, избегает контактов, агрессивен др.)____________________________________________________________

24. Стремление ребенка вступить в контакт с ровесниками (инициативен, отходит в сторону, чтобы его не трогали, любит уединиться)_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

25. Желание ребенка при общении со взрослыми и со сверстниками во что бы то ни стало настоять на своем (настойчив, упрям, безразличен и др.)______________________________________________

26. Назовите любимые занятия и игрушки ребенка___________________________________________

27. Какие игры (игрушки) Ваш малыш предпочитает больше:

а) собирать пирамиды, играть с кубиками, конструктор_______________________________________

б) рисование красками и карандашами, лепка, поделки из бумаги_______________________________

в)  игры с сюжетными игрушками (собака, кошка, зайка, мишка и т.д.), действия с ними - укладывает спать, кормит, умывает и т.д.______________________________________________________________

г)  подвижные игры (много двигается, лазает, прыгает), игры с мячом___________________________ машинами_____________________________________________________________________________

д) другое_______________________________________________________________________________

28. Нуждаетесь ли  Вы в дополнительных знаниях в области специальной педагогики и психологии

_______________________________________________________________________________________

29. Пользуетесь ли рекомендациями в воспитании ребенка, чьими?_____________________________

_______________________________________________________________________________________

Спасибо!

Дата_______________                                                                     Подпись__________________________