Анкета для родителей
материал

Анкета для родителей

Часть 1:

1. Ребёнок:

А) фамилия, имя: _________________________________

Б) дата рождения: ________________________________

2. Мать:

А) Ф.И.О. ________________________________________

Б) год рождения: ____________

В) образование, специальность, место работы:

__________________________________________________

3. Отец:

А) Ф.И.О. _________________________________________

Б) год рождения: ____________

В) образование, специальность, место работы:

__________________________________________________

4. Состав семьи (кто постоянно живёт с ребёнком):

__________________________________________________

А) взрослые: ______________________________________

Б) дети (возраст):__________________________________

5. К кому из членов семьи ребёнок наиболее привязан:

__________________________________________________

6. Кто в основном занимается воспитанием ребёнка:

___________________________________________________

7. Как называете ребёнка дома: _____________________

8. Есть ли у ребёнка любимая игрушка: _______________

Какая ______________________________________________

9. Соблюдается ли режим дня ребёнка в семье:

____________________________________________________

10. Как ребёнок относится к режимным процессам:

А) положительно _____________________________________

Б) нейтрально _______________________________________

В) отрицательно _____________________________________

Г) ко всем по разному _________________________________

11. Есть ли у ребёнка привычки:

А) засыпать на руках _________________________

Б) засыпать при укачивании ___________________

В) сосать пальцы, соску ______________________

Г) иные: ____________________________________

12. Как Вы наказываете ребёнка и что наиболее действенно

____________________________________________

13. Как Вы поощряете ребёнка и что наиболее действенно

_____________________________________________

14. Готовили ли Вы ребёнка к поступлению в детский сад:

в какой форме: _______________________________

15. Ознакомлены ли вы с условиями в детском саду и режимом дня группы: __

16. Посещал ли ребёнок другие детские учреждения: ____

Если  «да», то как проходило привыкание ребёнка к детскому учреждению ранее:

а) длительно, тяжело, отказывается от еды и сна: _________

б) быстро, легко, без особых усилий: ____________________

в) были случаи заболеваний ____________________________

17. Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребёнок:

Переезды, частые или длительные разлуки с родителями: ___

Реакция на них ребёнка: ________________________________

18. Какие отношения у ребёнка с детьми: ________________

Есть ли трудности (какие):_______________________________

19. Что Вас беспокоит в ребёнке: _______________________

20. Что Вы бы хотели узнать и какие советы получить от специалистов детского

Учреждения: ____________________________________________

Часть 2:

1. Общие сведения об особенностях развития ребёнка до и после рождения (была ли патология беременности, родов, часто ли ребёнок болеет и т.д.):

_________________________________________________________

2. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребёнка:

_________________________________________________________

3. Состояние здоровья ребёнка к моменту поступления в данное детское учреждение:

А) перенесённые заболевания: _____________________________

Б) наличие травм, операций: _______________________________

В) состоит ли ребёнок на учёте у психоневролога или других специалистов:

_________________________________________________________

Дата заполнения: _______________                         Подпись заполнившего _________