Анкета речевого развития для родителей
материал по развитию речи

Информация, предоставленная в следующей анкете, поможет разобраться в проблеме речевого развития Вашего ребенка.  Информация конфиденциальна и не разглашается учителем-логопедом. В случае обнаружении речевых проблем у ребенка, родитель приглашается на индивидуальную консультацию.

Анкета для родителей 
Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________________
Число, месяц, год рождения ребенка _____________________________________________ 
Имя, отчество матери __________________________________________________________ 
Имя, отчество отца _____________________________________________________________

История развития ребенка 
1. Какая беременность по счету ? ____________________________________ 
2. Какие по счету роды ? ___________________________________________ 
3. Течение беременности ( ранний токсикоз, поздний токсикоз, травмы, хронические или инфекционные заболевания, гипо- или гипертония, без патологии и др. ) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
4. Возраст матери к моменту родов _________________________________ 
5. Течение родов ( быстрые, затяжные, преждевременные, обезвоженные, родовая травма, асфиксия плода, стимуляция, резус-конфликт, вес при рождении и др. ) ___________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ 
6. Раннее физическое развитие ( вовремя ли начал держать голову, сидеть, ходить, отставание в физическом развитии, без патологии ) указать по месяцам___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Заболевания ребенка ( травмы, ушибы головного мозга, частые ОРЗ, хронические заболевания ) _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 
8. Раннее речевое развитие ( когда появилось гуление, лепет, первые слова, понятная фраза ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
9. Было ли прерывание речевого развития ( в каком возрасте, причины, длительность )  _____________________________________________________________________________ 

10.во сколько месяцев ребенок перевернулся со спины на живот ___________во сколько сел ___________ во сколько пополз _______________ во сколько пошел_________________
11. Есть ли нарушения речи у членов семьи ( какие? ) _______________________________ _____________________________________________________________________________