АКТ о расследовании несчастного случая с обучающимся
материал на тему

Приложение N 4
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                   ______________________________________

                                                                                                  (подпись, ФИО руководителя организации,                                            

                                                                                                                                              осуществляющей образовательную деятельность

                                    МП __________________________________

                                                                                     (дата)

АКТ N ___________

о расследовании несчастного случая с обучающимся

1. Дата и время несчастного случая________________________________________________

                                           (час, число, месяц, год)

2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: _____________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество учредителя

3. Комиссия   по расследованию   несчастного   случая    с  обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:

Председателя комиссии:

_____________________________________________________________________________,

(ФИО   руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)

/членов/_____________________________________________________________________,

(ФИО занимаемая должность, место работы

4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________________

пол (мужской, женский)_________________________________________________________

дата рождения _________________________________________________________________

класс, группа, курс _____________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии),  должность лица,   проводившего учебное   занятие или    мероприятие или   ответственного   за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

6. Сведения о проведенных мероприятиях  по предупреждению   травматизма с

пострадавшим_________________________________________________________________

7. Место несчастного случая _____________________________________________________

(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) (при наличии)

_____________________________________________________________________________

8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе  расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья ____________________________________

                                                                                               (на основании медицинского заключения)

10. Нахождение  пострадавшего  в  состоянии  алкогольного, наркотического   или

токсического опьянения_________________________________________________________

   (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, если не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

12. Причины несчастного случая__________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)

13. Несчастный случай ____________________________с образовательной деятельностью.

(связан/не связан - указывается соответствующее)

14. Лица,  допустившие нарушения законодательных и иных  нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

(ФИО  должности  (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указаннымив пункте 12 настоящего акта)

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

    Председатель комиссии ______________________________  _____________

                                                         (подпись, расшифровка подписи)                                    (дата)

     Члены комиссии:   _____________________________     _______________

                                               (подпись, расшифровка подписи)                                      (дата)

                          ______________________________     ____________________

                                                                     (подпись, расшифровка подписи)                                       (дата)

                          ______________________________     _____________________

                                               (подпись, расшифровка подписи)                                       (дата)

Акт в _______ экз. составлен   "____"________________ 20_____ г.