Анкета для родителей
материал по коррекционной педагогике на тему

Анкета для родителя (мамы)

Ф. И. ребенка ______________________________________________________________

Ф. И. О. родителя___________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ребенка___________________________________________

Ходил ли ребенок в детский сад _______________________________________________

Число, месяц, год рождения родителя___________________________________________

Образование родителя________________________________________________________

Профессия__________________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________________

Причины обращения в ЦДиК __________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Семейное левшество _________________________________________________________

Состав семьи: _______________________________________________________________

Течение беременности:

Возраст матери ______________, отца _______________ в начале данной беременности.

Первая половина беременности (нужное подчеркнуть) — токсикоз (слабый,

выраженный), анемия, ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар), угроза выкидыша (срок)_____________________________________________________

Вторая половина беременности — токсикоз, анемия, отеки, повышенное А. Д.

Психотравмирующие ситуации (да), (нет)

Роды: в срок, раньше, позже срока, самостоятельные, оперативные (плановые, вынужденные).

Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум.

Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном прилежании. Вес _____,рост _____.

Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи (тугое, нет),

Другая патология при родах ____________________________________________________

Стационарное лечение ребенка после родов: (да), (нет)

Причина госпитализации ______________________________________________________

Заключение после стационара ______________________________________

Развитие ребенка после родов (нужное подчеркнуть): двигательное беспокойство, частые срыгивания, нарушения сна и бодрствования, др.

_____________________________________________________________________________

Моторные функции:

голову держит с ________ мес., сидит с _________мес., ползает с __________мес., ходит самостоятельно с ______________мес.

Отмечались: гипер/гипотонус, вздрагивания, тремор, тики, энурез

До года переболел______________________________________________________________

лечение_______________________________________________________________________

Речевое развитие:

лепет с ______________мес., слова с _______________мес., фразы с ________________лет.

Наблюдался невропатологом __________, др. специалистами_________________________

лечение________________________________________________________

Что еще вы считаете необходимым сообщить о своем ребенке

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись___________________

Дата заполнения___________________