Ранняя диагностика и ранняя помощь детям с РАС
консультация по коррекционной педагогике

ВЫСТУПЛЕНИЕ НА МЕЖРАЙОННОМ СЕМИНАРЕ ПО ТЕМЕ

«РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ И РАННЯЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С РАС»

                                                                                    Подготовила и провела:

                                                                                    Учитель-дефектолог: Бухтоярова О.В.

                                                                                   МБДОУ ДС КВ № 14

Дата проведения: 27.08. 2019 г.

Слайд № 1

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ С РАС

ВВЕДЕНИЕ

С 2012 года началась официальная история расстройств аутистического спектра как особого направления отечественного образования. Принято считать, что воспитание и обучение детей с аутизмом является наиболее сложным направлением современного образования, и в наиболее развитых в этом отношении странах Америки и Западной Европы процесс становления системы помощи людям с аутизмом занял в лучшем случае два-три десятилетия. Рассчитывать, что в Российской Федерации этот процесс пройдет быстро и легко, было бы наивным: единство социального запроса, экономической достаточности, административной готовности и политической воли возникает не часто и не вдруг, это всегда результат значительных усилий заинтересованных социальных групп, хотя бы частичного совпадения их интересов с тенденциями государственного развития.

В Российской Федерации самым значительным результатом более чем тридцатилетнего становления системы комплексного сопровождения лиц с аутизмом стал Закон «Об образовании в Российской Федерации», принятый в конце 2012 года. В этом документе впервые в нашей стране было законодательно закреплено право лиц с РАС на образование, соответствующее их особенностям и возможностям. Позднее были приняты Федеральные государственные образовательные стандарты (ФГОС) начального общего образования (НОО) обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ), включая обучающихся с РАС, ФГОС дошкольного образования (ДО) и Концепция развития ранней помощи в РФ до 2020 года.

Каждый из этих документов является исключительно важным в плане помощи детям с РАС, и все вместе они призваны охватить весь период созревания человека, что в значительной степени удалось, но в отношении детей с аутизмом есть несколько моментов, которые в связи с новизной и сложностью проблемы пока не удалось решить в полной мере.

Концепция развития ранней помощи в РФ до 2020 года, являющаяся несомненно документом исключительно прогрессивным, может стать прямым руководством к действию только после адаптации к непосредственным проблемам многочисленных групп детей, в том числе и детей с РАС, для которых такая адаптация важна больше, чем для кого бы то ни было.

Слайд № 2

В 1989 г. Президиум АПН СССР признал, что ранний детский аутизм является особым нарушением развития, и дети с аутизмом нуждаются в особых условиях, формах и методах коррекционного воспитания и обучения. Принятый в 2012 году закон № ФЗ-273 «Об образовании в Российской Федерации» законодательно закрепил положение о том, что расстройства аутистического спектра являются особым направлением образовательной деятельности.

Практическая реализация положений Конституции РФ и закона «Об образовании в РФ» требует многочисленных подзаконных актов, методических разработок и других документов. Некоторые из них созданы и приняты к исполнению (Федеральный государственный образовательный стандарт (ФГОС) начального общего образования (НОО) обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, в том числе с РАС, Примерная адаптированная основная образовательная программа (ПрАООП) НОО обучающихся с РАС, ряд приказов и других документов Министерства образования и науки РФ); некоторые находятся в стадии разработки и обсуждения.

Однако, необходимо учесть, что:

• общепризнано считать воспитание и обучение детей с РАС самым сложным направлением специального образования,
• аутизм характеризуется исключительным клиническим и психолого-педагогическим полиморфизмом;
• образование детей с РАС является новым направлением для отечественной системы образования;
• разработка вариантов решений организационных, методических, кадровых и других вопросов является в той же мере актуальной, в какой сложной и ответственной. В первую очередь это относится к дошкольному образованию, исключительно важному и самому по себе, и как основе всех последующих этапов коррекционно-образовательного процесса.

В статье 64 (п. 1) Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» (№ 273-ФЗ от 29.12.2012 г.) отмечено, что «дошкольное образование направлено на формирование общей культуры, развитие физических, интеллектуальных, нравственных, эстетических и личностных качеств, формирование предпосылок учебной деятельности, сохранение и укрепление здоровья детей дошкольного возраста». В соответствии с п. 5 статьи 43 Конституции РФ «Российская Федерация устанавливает федеральные государственные образовательные стандарты...», и с 1 января 2014 г. введен в действие Федеральный государственный образовательный стандарт дошкольного образования (ФГОС ДО, далее — «Стандарт»). Этот документ разработан на основе Конституции Российской Федерации и законодательства Российской Федерации, а также с учетом Конвенции ООН о правах ребенка и является общим для всех детей дошкольного возраста, включая детей с любыми вариантами ОВЗ (в том числе с РАС). Расстройства аутистического спектра: ранняя диагностика и ранняя помощь

         Ранняя диагностика детей с РАС чрезвычайно сложна и в то же время крайне необходима. В настоящее время доказано, что, чем раньше начинается комплексная коррекционная работа, тем более полными и эффективными могут оказаться коррекция и компенсация нарушений, а в некоторых случаях возможно и предупреждение вторичных отклонений развития (если не предупредить развитие вторичных и третичных образований, то сделать проявления не столь выраженными и создать более благоприятный базис для воспитания и обучения).

Необходимость раннего выявления случаев РАС не вызывает сомнений, однако установление диагноза примерно до 3 лет затруднено из-за незрелости психики, нечеткости проявления симптомов, ограниченности доступных форм и способов обследования, взаимодействия с ребенком. Тем не менее, начинать работу нужно до установления диагноза, на уровне группы риска формирования РАС: зарубежный опыт показывает, что раннее начало коррекции (примерно в 1,5 года)  значительно повышает процент (на 10-15%)  детей с РАС, способных обучаться по обычной школьной программе и достигающих удовлетворительного уровня социальной адаптации.

Слайд № 3

В настоящее время как отечественные, так и зарубежные специалисты считают целесообразным разделить процесс установления диагноза РАС на три этапа (С.А. Морозов, 2014 и т.д.):

1. Первый этап — популяционный скрининг (прескрининг): обследуется общая («сырая») популяция с помощью различных вопросников, анкет, тестов, адресованных родителям или людям, проводящим с обследуемым ребенком много времени. Используемые инструменты должны обладать по возможности более высокой чувствительностью (сензитивностью), то есть способностью выявлять нужное нарушение из спектра имеющихся, тогда как требования к специфичности (возможность отбраковывать ненужное от требуемого) здесь не столь строги. Это фактически прескрининг, на основе которого формируется популяция со значительно более высокой частотой детей с возможностью формирования РАС, но с определенным процентом ложноположительных случаев. На этапе прескрининга А.  Wetherbу еt а1. (2004), например, используют минимальное количество четко определенных признаков:

•   отсутствие гуления до 12 месяцев;

•   отсутствие жестикуляции до 12 месяцев;

•   если ребенок до  16 месяцев не произносит ни одного слова;

•   отсутствие двусложной (не эхолаличной) фразы к 24 месяцам;

•   всякое нарушение любого вида речи или социальных навыков в любом возрасте.

Наличие любого из перечисленных знаков является достаточным для направления ребенка к специалистам по нарушениям развития для более глубокого обследования. В то же время, не вызывает сомнений, что в поле зрения специалистов попадут не только дети группы риска по РАС, но и с другими - особенно с чисто речевыми отклонениями, включая крайние варианты нормы, — но, тем не менее, зарубежные специалисты считают проведение популяционного скрининга оправданным не только с организационно-методических, но и экономических позиций А. Wetherbу еt а1., 2008).

Несмотря на то, что структурировать опросники для родителей достаточно сложно, разработано несколько тестов, доказавших на практике свою полезность. Краткие сведения о наиболее известных из них приведены в Приложении 1 (таблица).

Слайд № 4

В практическом диагностическом процессе прескринингу соответствует

этап первичной диагностики.

Основные задачи: выявление симптоматики нарушений развития; определение средств и методов дальнейшей диагностики; определение вероятных подходов к абилитации и терапии.

Основные методы: наблюдение за ребенком, анамнестический метод, беседа с родителями, использование опросников и анкет для родителей и иных диагностических инструментов популяционного скрининга.

Участвующие специалисты: врач-педиатр, врач-невролог, клинический психолог, при необходимости врач-детский психиатр и другие.

Методы дополнительной диагностики: ЭЭГ, ЭхоЭГ, нейровизуализирующие (предназначены для исследования структурных изменений мозга) и другие методы. Используются в случае необходимости, чаще всего в связи с коморбидными расстройствами; назначение перечисленных ниже обследований всем детям первичной группы риска без исключения не представляется оправданным.

Ожидаемый результат: выявление первичной группы риска по РАС, определение направлений дальнейшей диагностической работы и лечебно-коррекционных мероприятий; начало преемственности в наблюдении за ребенком.

Слайд №5,6

Разработано несколько методик популяционного скрининга (прескрининга), наиболее распространенными из которых являются СНАТ и М-СНАТ.

СНАТ (Тhе сhесklist for аutism in toddlers, вопросник по поводу аутизма у малышей) разработан S. Ваron-Соhen, J.Allen & G.Gillberg (1992) для диагностики аутизма у детей с 18-месячного возраста и включает 14 вопросов, 9 из которых адресованы родителям, а на 5 должны отвечать профессионалы (врачи или психологи), работающие с ребенком. Основными прогностическими признаками авторы считают совместное внимание (протодекларативное указание на что-то, чтобы привлечь внимание другого), взгляд на указанный взрослым объект и наличие ролевой игры.

Раздел «А» обращен к родителям и включает следующие вопросы:

1.  Ваш ребенок любит, когда Вы качаете его на коленях?
2.  Ваш ребенок проявляет интерес к другим детям?

1.  Ваш ребенок любит взбираться на что-нибудь, например на ступеньки?
2.  Вашему ребенку нравится играть в «ку-ку!», прятки и т.п.?

5.  Ваш ребенок когда-либо играет в имитационные игры (как будто наливает чай из игрушечного чайника в игрушечную чашку и т.п.)?
6.  Ваш ребенок показывает указательным пальцем на какой-либо предмет, чтобы попросить Вас дать ему этот предмет?
7.  Ваш ребенок показывает указательным пальцем на что-то, чтобы обозначить свой интерес?
8.  Ваш ребенок может играть, используя игрушки надлежащим образом (не засовывает ее в рот, не вертит бессмысленно, не разбрасывает)?

5.  Ваш ребенок приносит что-то, чтобы Вам показать?

В разделе «В» вопросы предназначены профессионалам (врачам общей практики или специалистам, посещающим ребенка на дому):

1. За время работы с ребенком он устанавливал с Вами контакт «глаза в глаза»?

 2. Если привлечь внимание ребенка, а потом показать на что-то через всю комнату и сказать: «Смотри! Это (название игрушки)!»; он посмотрит через всю комнату на ту игрушку, на которую Вы показали?

  3. Если привлечь внимание ребенка, потом дать ему игрушечную чашку и чайник и сказать: «Ты можешь заварить чашечку чая»? Он изобразит, как заваривают чай, разливают по чашкам, пьют?

  4. Спросите у ребенка: «Где окно?» или «Покажи мне окно». Он или она укажет указательным пальцем на окно?

  5. Может ребенок сложить башню из кубиков? Если «да», то из скольких (        __) кубиков?

Обследование по СНАТ занимает в примерно 20 минут.  

Слайд №7

2. Второй этап — фокусированный (направленный) скрининг — используется для обследования контингента детей с различными признаками не только РАС, но выделение детей с повышенным риском развития именно РАС является основной задачей этого этапа. Применяемые здесь диагностические инструменты должны обладать достаточно высокой специфичностью, требования же к чувствительности здесь не столь высоки. Взгляды на то, какие признаки следует считать в этом возрасте специфическими для РАС, неодинаковы; чаще всего называют:

• нарушения коммуникации,
• нарушения социального взаимодействия,
• дефицит совместного внимания,
• нарушения   социально-имитативной   и   ролевой игры,

в то же время, конкретные формулировки близких по существу вопросов и заданий могут значительно различаться, также, как и значение, которое придается перечисленным направлениям обследования.

Именно на этом этапе формируется группа детей с повышенным риском формирования РАС («группа риска по РАС») и постепенно начинается специфически-направленная комплексная лечебно-коррекционная работа.

Слайд №8

В практике первичного звена здравоохранения направленному скринингу соответствует этап динамической диагностики

Основные задачи: формирование группы риска по РАС в процессе динамического наблюдения и в результате применения психологических методов фокусированного скрининга, разработка первичных индивидуальных развивающих программ, обучение родителей методам воспитания и обучения ребенка.

Основные методы: клиническое наблюдение в период непосредственного обследования и в ходе естественной деятельности ребенка, экспериментально-психологические методы фокусированного скрининга.

Участвующие специалисты: врач-педиатр, врач-невролог, врач-детский психиатр, клинический психолог, дошкольный дефектолог, логопед, врач и методист ЛФК.

Методы дополнительной диагностики: ЭЭГ (в динамике), консультация врача — медицинского генетика, при необходимости — генетические и лабораторные исследования.

Ожидаемый результат: установление группы риска по РАС, привлечение родителей к активному участию в лечебно-коррекционном процессе, разработка и начало использования индивидуальных развивающих и коррекционно-развивающих программ.

Слайд №9,10

• CSBS-DP (Вопросник для родителей. SOFR позволяет выделить детей с речевой патологией из группы детей с коммуникативными проблемами. Возраст — 6-24 месяца)
• PDDST (Вопросник для родителей, предназначен для дифференциации РАС от других нарушений развития; касается невербальной коммуникации, темперамента, игры, речи и социальной активности)
• SCQ,Социально-коммуникативный вопросник (Вопросник для родителей и воспитателей, разработан для выделения детей с РАС в целях научных исследований. Предназначен для детей возраста около 3 лет)
• SТАТ, скрининговый тест на аутизм у двухлетних (12 вопросов и заданий; выполняется после взаимодействия с ребёнком, требует предварительной подготовки; возраст — 24-36 мес, занимает до 20 мин.)
• САRS (15 шкал, по каждой из которых даётся полуколичественная оценка (7 градаций) поведения и др. особенностей ребёнка с подозрением на группу риска по аутизму)
• Метод раннего выявления детей с аутизмом (10 вопросов, объединённых в 4 группы, обращенных к психологу; применяется только после взаимодействия с ребёнком)

Слайд №11

3. Третий этап — установление диагноза: оптимальным считается использование клинической диагностики (в сочетании с некоторыми параклиническими методами) и такими тестами, как АDI-R (Интервью для диагностики  аутизма  (пересмотренное),  Аutism  Diagnostic Interview - Revised) и АDOS (Диагностическое расписание изучения аутизма). В клиническом подходе свойственная ему некоторая субъективность сочетается с возможностью учета субклинических признаков, возможностью их контекстной оценки (с выходом на квалификацию этих проявлений) и отслеживания в динамике. С другой стороны, четкая, более однозначная и со значительно меньшей степенью субъективности фиксация данных в названных тестах хуже приспособлена к учету деталей, оттенков наблюдений, и, конечно же, более формальна (даже если направлена, как АDI-R, на изучение истории развития ребенка). Оптимальным представляется сочетание клинического и экспериментально-психологического подхода с позиций как информационного, так и методологического порядка.

Слайд №12

В практическом здравоохранении третий этап представляет собой этап установления диагноза и определения стратегии лечебно-коррекционной работы.

Основные задачи: установление диагноза (после 3 лет), уточнение уровня развития отдельных психических функций и особенностей поведения, социально-психологическая поддержка семьи, коррекционная психолого-педагогическая работа, при необходимости — медикаментозное лечение.

Основные методы: динамическое клинико-психологическое наблюдение, тестовое обследование состояния отдельных психических функций и особенностей поведения, индивидуальные и/или групповые коррекционные психолого-педагогические занятия, консультирование и обучение родителей, при необходимости психофармакотерапия.

Участвующие специалисты: врач-детский психиатр, врач-невролог, врач-педиатр, клинический психолог, педагог-дефектолог, логопед.

Методы дополнительной диагностики: биохимические исследования крови, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РеоЭГ*, при необходимости другие методы.

Ожидаемый результат: установление диагноза, активное сотрудничество органов здравоохранения и образования, переход в специальные или общие дошкольные образовательные организации, решение вопроса об установлении инвалидности и формирование индивидуальной программы реабилитации.

Слайд №13

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!