Анкета для родителей
материал по логопедии (старшая,подготовительная группа) на тему

Анкета для родителей

Уважаемые родители, заполнив данную анкету, Вы поможете логопеду более точно составить речевой портрет вашего ребенка и лучше спланировать работу с детьми и родителями.

Ф. И. О. ребенка________________________________________________ дата рождения_____________

Домашний адрес (фактический)_____________________________телефон_________________________

Ф.И.О. мамы и папы_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Ребенок родился на________ неделе беременности; возраст мамы на момент рождения ____, папы____

Масса тела при рождении __________ ; рост при рождении______________

От какой беременности ребенок ____ ; чем закончились предыдущие беременности_________________

Протекание беременности (нужное подчеркнуть):

- несовместимость по резус-фактору                - токсикоз                           - плохая экология в районе

- психотравмирующие ситуации                       - угроза выкидыша            - гипертония / гипотония

- травмы, падения                                               - прием лекарств                - хронические заболев. у мамы

Протекание родов (нужное указать и подчеркнуть):

- роды продолжались _____часов            - воды отошли дома                 - обвитие пуповиной

- стимуляция родов                                   - кесарево сечение                    - ягодичное предлежание

Характер первого крика новорожденного (нужное подчеркнуть):

- громкий        - слабый           - хриплый          - пронзительный          - не кричал

Ребенок закричал: - сразу       - после шлепка     - после реанимационных мероприятий

Перенесенные заболевания:_____________________________________________________________________

Дополнительные обследования головного мозга (нужное подчеркнуть):

- эхо-ЭГ       - РЕГ     - ЭЭГ    - нейросонография      - томография    - УЗИ головного мозга

Отметьте фразы, которые, на ваш взгляд, понимает ваш ребенок (нужное подчеркнуть):

- беги к маме         - посмотри         - брось мячик         - встань           - выплюни это        - дай это маме

- держись              - идем спать       - иди сюда              - не делай этого   - не трогай         - обними меня

- осторожно          - открой рот       - папа (мама) дома   - пора спать   - похлопай в ладошки  - помоги

- поцелуй меня     - прекрати          - сядь                      - тихо                - устал?                   - хочешь еще?

-хочешь кушать?    - хочешь покататься?       - хочешь спать?           - хороший мальчик/хорошая девочка

Есть ли у Вас жалобы на состояние речи вашего ребенка в настоящее время, проблемы в общении с ним?

(укажите какие)________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Возраст ребенка на момент обследования____________                                              

  Дата _____________                                                                подпись родителя_____________________                                    

Спасибо за сотрудничество!