Анкета для родителей
материал по логопедии по теме

Фамилия, имя ребенка, дата рождения________________________________________________________

Домашний адрес, телефон___________________________________________________________________

Откуда поступил (из дома, из другого детского сада - № этого д/с)________________________________

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О., возраст на момент родов, место работы)__________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Отец (Ф.И.О., возраст на момент рождения ребенка, место работы)________________________________

_________________________________________________________________________________________

Речевое окружение (национальный язык в семье, наличие двуязычия в семье, имеются ли нарушения речи в окружении ребенка и пр.)_____________________________________________________________

Анамнез.

а) Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребенка (если есть, указать какие) ___________________________________________________________________

Характер протекания беременности (угроза выкидыша, отеки, токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, в срок, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные, имелось накладывание щипцов; резус-конфликт; наблюдалась ли асфиксия) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Вскармливание (грудное – до какого месяца или искусственное – с какого месяца)___________________

_________________________________________________________________________________________

Особенности сна и бодрствования в раннем возрасте____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

б) Раннее психомоторное развитие ребенка

Голову держит с ___________ Сидит с ____________ Ползает  с______________

Стоит с _____________Ходит с _____________ Появление первых зубов______________  Количество зубов к году________

в) Раннее речевое развитие ребенка 

Гуление (в каком возрасте) _________________Лепет (в каком возрасте)__________________  Первые слова (в каком возрасте)___________ Первые фразы (в каком возрасте) ____________

Не прерывалось ли речевое развитие, причина ________________________________________

г) Перенесенные заболевания.

До года___________________________________________________________________________________

После года________________________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы_____________________________________________________________________

Судороги при высокой температуре___________________________________________________________

Наличие оперативного вмешательства________________________________________________________

Состоит ли ребенок на учете у какого-либо специалиста (если состоит, указать у какого) _____________

____________________________________________________________________________