Анкета для родителей
материал по логопедии

Анкетные данные

Фамилия, имя ребенка _______________________________________________

Дата рождения, возраст (число, месяц, год) _____________________________

Дата обследования (месяц, год) _______________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________

Из какого ДОУ прибыл (номер, название)_______________________________

Национальный язык, двуязычие в семье _____________________________

Занимались ли с логопедом, где, когда ______________________________

Результат занятий с логопедом ____________________________________

По чьей рекомендации обратились к психиатру на консультацию, когда __________________________________________________________________

Данные о ходе  (раннего) развития:

- Держит голову (в N с 1,5 мес.) –

- Сидит            (в N с 6 мес.)        -

- Ползает       (в N с 6-7 мес.)       -

- Стоит       (в N с 10-11 мес.)     -

- Ходит       (в N с 11-12 мес.)      -

- К 1 году зубов (в N – 8 зубов) -

- Первые слова  (в N – около года)   -  

- Фраза   (в N с 1,5 до 2-х лет)           -

- Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине -

- Дефект заметили –

- Перенесенные заболевания (до 1 года)-

- Перенесенные заболевания (после года)-

Сведения  о  родителях

Мать: Ф.И.О., профессия, образование, место работы,  телефон_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец: Ф.И.О., профессия, образование, место работы,  телефон_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы родителей (особенности поведения, нарушения в речи и обучении, трудности контакта со сверстниками, отношение членов семьи к речевому дефекту)____________________________________________________________________

Наследственные заболевания (какие)

__________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания

 _________________________________________________________________________

Данные о развитии

Характер беременности: токсикоз, хронические и инфекционные заболевания __________________________________________________

Роды: стремительные, затяжные ______________________________

Состояние ребенка после родов ______________________________

Заключение ПМПК ________________________________________