Анкета для родителей
материал по логопедии (старшая, подготовительная группа) на тему

АНКЕТА

Уважаемые родители!

Для того, чтобы лучше знать индивидуальные особенности вашего ребенка, и для полноценного общения с вами, нам необходимы следующие сведения:

1. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

ФИО ребенка ___________________________________________________________

Дата рождения_____________________

ФИО мамы _____________________________________________________________

Образование_______________________

ФИО папы _____________________________________________________________

Образование_______________________

Домашний адрес_________________________________________________________

Телефон сот.____________________________________________________________

2.БЕРЕМЕННОСТЬ:

От какой беременности ребенок _______________На каком сроке____________________

Наличие токсикоза 1-й половины беременности                                да, нет

Наличие токсикоза 2-й половины беременности                                да, нет

Угроза прерывания беременности                                                да, нет

Травмы во время беременности__________________________________________________

Заболевания во время беременности______________________________________________

Медикаментозные назначения во время беременности_______________________________

3. РОДЫ (ПОДЧЕРКНУТЬ НУЖНОЕ):

досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные

Применение средств родовспоможения (стимуляция):

механическая, химическая, электростимуляция, наложение щипцов, кесарево сечение, другое________________________________________________________________________

Наличие асфиксии: синей, красной, белой.

Травмы у ребенка во время родов: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль.

Сразу ли закричал: да, нет, после стимуляции.

Резус-фактор: совместимость, несовместимость

резус-фактора матери: отрицательный, положительный;

ребенка: отрицательный, положительный.

Вес и рост при рождении_______________________________________________

Из роддома выписаны на _______сутки.

Дополнительное пребывание в роддоме (по какой причине заболевания матери, ребенка)______________________________________________________________

4. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:

Держал(а) голову____________________________________(в 1,5-2 мес.)

Ползал(а) __________________________________________(в 5 мес.)

Сидел(а) ___________________________________________(в 6 мес.)

Ходил(а) ___________________________________________(к 1 году)

Появление первых зубов______________________________(в 6-8 мес.)

Количество зубов к 1 год _____________________________(около 12)

5. Правша, левша, амбидекстр (подчеркнуть нужное).

Перенесенные заболевания:

До 1 месяца________________________________________________________

До года____________________________________________________________

Проведение физиотерапевтического, мануального, медикаментозного лечения до 1 года (если да, то подчеркнуть нужное).

Перенесенные заболевания до 3 лет_________________________________________

Проведение физиотерапевтического, мануального, медикаментозного лечения до 3 лет (если да, то подчеркнуть нужное).

6. РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ:

Время появления гуления _________________________________ (2-3 мес.)

Время появления лепета __________________________________ (4-8 мес.)

Время появления первых слов _____________________________ (до 1 года)

Первая фраза ____________________________________________ (1,5-2 года)

Наличие речевых нарушений у членов семьи, родственников (если да, то подчеркнуть нужное): заикание, нарушение произношения звуков.

Занимались ли с логопедом ранее (если да, то подчеркнуть нужное): в поликлинике, в логопункте ДОУ, в логопедической группе ДОУ, частным образом.

Наличие в семье двуязычия (подчеркнуть нужное): да, нет.

7. ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ НА РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

С уважением учитель-логопед