Анкета для родителей
материал по логопедии (старшая группа)

АНКЕТА

Уважаемые родители!

Для того, чтобы лучше знать индивидуальные особенности вашего ребенка, и для полноценного общения с вами, нам необходимы следующие сведения:

1. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

ФИО ребенка ___________________________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________________________

ФИО матери ___________________________________________________________________________

Возраст  матери при рождении ребенка_____________________________________________________

Образование____________________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________________________

ФИО отца _____________________________________________________________________________

Возраст  отца при рождении ребенка_______________________________________________________

Образование____________________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________________________

Домашний адрес________________________________________________________________________

Телефон сот.____________________________________________________________________________

2.БЕРЕМЕННОСТЬ:

От какой беременности ребенок  _______________ На каком сроке____________________

Наличие токсикоза 1-й половины беременности                                да, нет

Наличие токсикоза 2-й половины беременности                                да, нет

Угроза прерывания беременности                                                да, нет

Травмы во время беременности____________________________________________________________

Заболевания во время беременности________________________________________________________

Медикаментозные назначения во время беременности________________________________________

3. РОДЫ (ПОДЧЕРКНУТЬ НУЖНОЕ):

досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные

Применение средств родовспоможения (стимуляция):

механическая, химическая, электростимуляция, наложение щипцов, кесарево сечение, другое_________________________________________________________________________________

Наличие асфиксии: синей, красной, белой.

Травмы у ребенка во время родов: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, родовая опухоль.

Сразу ли закричал: да, нет, после стимуляции.

Резус-фактор: совместимость, несовместимость

резус-фактора матери: отрицательный, положительный;

ребенка: отрицательный, положительный.

Вес и рост при рождении___________________________________________________________

Из роддома выписаны на _______сутки.

Дополнительное пребывание в роддоме (по какой причине заболевания матери, ребенка)_______________________________________________________________________________

4. ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР_______________

5. ВСКАРМЛИВАНИЕ

Первое кормление на ____сутки.

Как взял(а) грудь: самостоятельно, со стимуляцией, сразу через ______дня(ей).

Активное сосание                                                        да, нет

Отказ от груди                                                        да, нет

Трудность удерживания соска                                        да, нет

Поперхивания во время кормления                                да, нет

Чрезмерное срыгивание после кормления                        да, нет

Засыпание во время кормления                                        да, нет

6. СОСТОЯНИЕ РАННЕГО ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ:

Держал(а) голову____________________________________(в 1,5-2 мес.)

Ползал(а) __________________________________________(в 5 мес.)

Сидел(а) ___________________________________________(в 6 мес.)

Ходил(а) ___________________________________________(к 1 году)

Появление первых зубов______________________________(в 6-8 мес.)

Количество зубов к 1 год _____________________________(около 12)

Отклонения в поведении в первые три месяца жизни: двигательно беспокоен(йна), криклив(а), с трудом засыпает, беспокойный и короткий сон, заторможенный(ая), вялый(ая), не реагирует на окружающих.

Правша, левша, амбидекстр (подчеркнуть нужное).

Перенесенные заболевания:

До 1 месяца_______________________________________________________________________

До года__________________________________________________________________________

Проведение физиотерапевтического, мануального, медикаментозного лечения до 1 года (если да, то подчеркнуть нужное).

Перенесенные заболевания до 3 лет__________________________________________________

Проведение физиотерапевтического, мануального, медикаментозного лечения до 3 лет (если да, то подчеркнуть нужное).

7. РАННЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ:

Время появления гуления _________________________________ (2-3 мес.)

Время появления лепета __________________________________ (4-6 мес.)

Время появления первых слов _____________________________ (до 1 года)

Первая фраза ____________________________________________ (1,5-2 года)

Прерывалось ли речевое развитие (указать по какой причине)__________________________________

_______________________________________________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно (подчеркнуть нужное): с, сь, з, зь, ц- после 3 лет; ш, ж, ч, щ- после 4 лет; р, рь, л, ль – после 5 лет.

Наличие речевых нарушений у членов семьи, родственников (если да, то подчеркнуть нужное): заикание, нарушение произношения звуков.

Занимались ли с логопедом ранее (если да, то подчеркнуть нужное): в поликлинике, в логопункте ДОУ, в логопедической группе ДОУ, частным образом.

Наличие в семье двуязычия (подчеркнуть нужное): да, нет.

8. ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ НА РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

С уважением учитель-логопед