Анкета для родителей при первичной диагностике логопеда.
материал по логопедии

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Здравствуйте, Уважаемые родители! Прошу Вас заполнить данную анкету, старайтесь отвечать на вопросы точно, это поможет нам в дальнейшей совместной работе и для более точной диагностики вашего ребёнка.

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ:

ФИО ребёнка__________________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________

Правша, левша, амбидекстр______________________________________________________

Есть ли в семье двуязычие: ______________________________________________________

Перенесённые заболевания, медикаментозное лечение: ______________________________

Стояли или стоите на учёте у узких специалистов:___________________________________

Посещали раньше логопеда или нет:_______________________________________________

Есть ли ещё дети в семье, возраст_________________________________________________

ФИО матери___________________________________________________________________

Возраст матери на время рождения ребёнка_________________________________________

Наследственные заболевания_____________________________________________________

Дефекты речи, неправильный прикус (отсутствуют-присутствуют; если есть, то уточнить какие)________________________________________________________________________

Образование___________________________________________________________________

Место работы__________________________________________________________________

Моб. Телефон__________________________________________________________________

ФИО отца_____________________________________________________________________

Возраст отца на время рождения ребёнка___________________________________________

Наследственные заболевания_____________________________________________________

Дефекты речи, неправильный прикус (отсутствуют-присутствуют; если есть, то уточнить какие)________________________________________________________________________

Образование___________________________________________________________________

Место работы__________________________________________________________________

Моб. Телефон__________________________________________________________________

2. БЕРЕМЕННОСТЬ:

На каком сроке были роды: ______________________________________________________

Травмы, болезни, токсикоз, угроза прерывания беременности: ________________________

3. РОДЫ:

Досрочные, срочные, быстрые, обезвоженные: _____________________________________

Стимуляция: __________________________________________________________________

Асфиксия (синяя, красная, белая) _________________________________________________

Обвитие, травмы, гематомы: _____________________________________________________

Резус-фактор (мама (+ или -); ребёнок (+ или -)) ____________________________________

Вес и рост при рождении: _______________________________________________________

Выписаны на __________ сутки

4. ВСКАРМЛИВАНИЕ:

Активное сосание: ___________, Отказ от груди: _______; Поперхивания во время сосания, чрезмерное срыгивание: _________, Трудности в удерживании соска:___________ __________________, Сосал ли ребёнок соску, если да, то до какого возраста:___________

5. РАННЕЕ РАЗВИТИЕ:

Держал(а) голову____________________________________________________(в 1,5-2 мес.)

Сидел(а) ______________________________________________________________(в 6 мес.)

Ползал(а) ____________________________________________________________(в 7-8 мес.)

Ходил(а) ______________________________________________________________(к 1 году)

Появление первых зубов________________________________________________(в 6-8 мес.)

Количество зубов к 1 году ________________________________________________(около 8)

6. СОСТОЯНИЕ РАННЕГО ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ:

двигательно беспокоен(йна)____________

криклив(а)___________________________

с трудом засыпал (ла)__________________

беспокойный и короткий сон____________

заторможенный(ая), вялый(ая), не реагировал на окружающих________________________

7. РАННЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ:

Время появления гуления ______________________________________________ (2-3 мес.)

Время появления лепета _______________________________________________ (4-6 мес.)

Время появления первых слов _________________________________________ (до 1 года)

Первая фраза _______________________________________________________ (1,5-2 года)

Прерывалось ли речевое развитие: _______________________________________________

8. ЗАМЕЧАНИЯ, ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ НА РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________