Анкета для родителей Первичная диагностика
тест на тему

Диагностика межличностных отношений

«____»______________20__г.

1. Общие сведения о ребенке и семье

1. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________________

3. Ф.И.О. отца, профессия ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. матери, профессия __________________________________________________ ___________________________________________________________________________

5. Домашний адрес, телефон __________________________________________________ ___________________________________________________________________________

6. Какой ребенок по счету в семье (возраст сестры, брата)?_________________________ ___________________________________________________________________________

7. Как протекали беременность и роды? ________________________________________ ___________________________________________________________________________

8. Было ли что-то необычное или проблематичное в ранней развитии ребенка? ___________________________________________________________________________

9. Развитие ребенка идет замедленно, нормально, ускоренно (подчеркните) ___________________________________________________________________________

10. Какие болезни перенес ребенок ____________________________________________ ___________________________________________________________________________

11. Есть ли у ребенка какие-либо проблемы, связанные с медициной (хронические заболевания, физические помехи, прошлые госпитализации)? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Употребляет ли сейчас ребенок какие-либо лекарства? Напишите и объясните, каково их назначение ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Есть ли аллергия у ребенка на пищевые продукты, медикаменты и пр.? ___________________________________________________________________________

14. Состоял ли ребенок на учете у психоневролога? Укажите диагноз, время снятия с учета. _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Эмоциональное развитие ребенка

1. Часто ли ребенок плачет? (Да, нет)___________________________________________

2. Какое обычно состояние у ребенка? (Спокойное, плаксивое, возбужденное и др.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Как долго ребенок остается расстроенным? ___________________________________ ___________________________________________________________________________

4. Чего боится ребенок? ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________

5. Часто ли ребенок бывает сердитым, агрессивным? ___________________________________________________________________________

6. Быстро ли устает ребенок?  ________________________________________________ ___________________________________________________________________________

7. На кого в семье похож характером ребенок? ___________________________________ ___________________________________________________________________________

8. Как ребенок относится к незнакомым взрослым? _______________________________ ___________________________________________________________________________

9. Как ребенок относится к детям? _____________________________________________ ___________________________________________________________________________

10. Как ребенок относится к животным? ________________________________________ ___________________________________________________________________________

3. Особенности воспитания ребенка в семье,

его склонности, интересы.

1. Посещал ли ребенок детский сад, лицей, группы развития и др.? Укажите с какого возраста ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Какие игрушки, игры, материалы для занятий есть у ребенка?
Где и как они хранятся? ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Кто чаще воспитывает ребенка? _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Есть ли трудности у ребенка (подчеркните): в одевании, в засыпании (спит ли днем), в умывании, в еде, в уборке игрушек, при самообслуживании в туалете? ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Какой режим в семье (подъем, кормление, прогулка, сон)? _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Единодушны ли взрослые члены семьи в подходе к ребенку, в том, что ему разрешают или запрещают? (Единодушны, не всегда единодушны, нет) ___________________________________________________________________________

7. Какие меры воздействия на ребенка применяются в семье (Поощрения, наказания, внушение, выговор, объяснение, суждения) _____________________________________ ___________________________________________________________________________

8. Кого в семье ребенок слушается? (Всех, папу, маму, никого) ___________________________________________________________________________

9. Помогает л и ребенок по дому? ______________________________________________ ___________________________________________________________________________

10. Назовите любимые игры и игрушки ребенка, любимые сказки и книжки, любимую пищу) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________11. Какие из перечисленных видов деятельности выполнив ребенок успешнее других? (Придумывание совместных игр рассказывание сказок, историй; рисование, лепка, пение, танцы, сооружения из кубиков)  ________________________________________ ___________________________________________________________________________

12. Какие качества вашего ребенка вы особенно цените? (Доброту,
общительность, трудолюбие, усидчивость, послушание)  _________________________ ___________________________________________________________________________

13. Существуют ли у ребенка следующие проблемы: писается в постель (ночью, днем): грызет ногти; сосет палец или другие? __________________________________________ ___________________________________________________________________________

14. Является ли религия важной частью семейных традиций? Какая религия практикуется? ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________