Сообщение "Особенности развития артикуляционной моторики у детей с ринолалией"
консультация по логопедии (старшая группа)

Особенности развития артикуляционной моторики у детей с ринолалией.

В настоящее время в трудах отечественных и зарубежных ученых распространено объективное мнение, что ринолалия - это наиболее сложная клиническая форма речевой патологии. И это неудивительно, так как ринолалия - это нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное некоторыми анатомическими и физиологическими дефектами речевого аппарата. При ринолалии возникает назализованный тембр голоса, а артикуляция и фонация значительно отличаются от нормальных значений.

Теоретическими аспектами возникновения ринолалии занимались такие видные ученые как Ипполитова А.Г., Нелюбова З.Г., Вансовская Л.И., Соломатина Г.Н., Соболева Е.А., Пятница Т.В. и другие.

Статистические исследования показывают, то в среднем на 1000 детей рождается один с врожденной расщелиной неба и губы. Однако в целом по России цифры значительно выше. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет [1]

Именно поэтому, так высока актуальность исследования особенностей ринолалии и возможностей развития артикуляционной моторики у детей с данным нарушением.

1. Сущность ринолалии

Ринолалия — речевое нарушение, выражающееся в расстройстве артикуляции и фонации звуков речи. Для ринолалии характерно патологическое изменение резонирования носовой полости во время фонации, следствием чего является назальность речи.

Отношение исследователей к риолалии разное, так в классификации речевых расстройств М.Е. Хватцева, ринолалия рассматривается как самостоятельное нарушение [2], в трудах О.В. Правдиной ринолалия считается механической формой дислалии [3]. Иногда ринолалия описывается под названием ринофония. Ринофония (нарушение тембра голоса) характеризуется специфическим назальным оттенком голоса, который обусловлен нарушением координированного функционирования небно-глоточного затвора при сохраненном или исправленном звукопроизношении [4]. По нашему мнению, данный термин нельзя использовать как синоним ринолалии, так как  ринофония указывает лишь на специфически назальный оттенок голоса, в то время как термин ринолалия говорит о нарушении артикуляционной и акустической характеристики звука.

В нашей работе мы придерживаемся теории, рассматривающей ринолалию как самостоятельное речевое нарушение, характеризующееся своеобразным сочетанием расстройств голоса и неправильной артикуляции звуков. В отличие от механических дислалии при ринолалии страдает произношение не только согласных, но и гласных звуков. В отличие от нарушений голоса при ринолалии страдает произношение и звонких и глухих согласных звуков.

Ринолалия проявляется в трех формах: открытой, закрытой и смешанной.

По этиологии может быть органической и функциональной.

2. Формы ринолалии и их специфические особенности

Открытая ринолалия характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков: во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается и специфическим тембром голоса.

Открытая органическая ринолалия чаще всего является следствием врожденного дефекта неба — расщелин. Наличие расщелины обусловливает полное или частичное соединение двух резонаторов: полостей рта и носа. В результате этого во время речи нарушается направление воздушной струи и, следовательно, при образовании звуков речи возникает специфический назальный акустический эффект.

Ринолалия при расщелинах неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов.

• Изменение положения и активности языка: Язык его оттянут кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус). Кончик языка обычно развит плохо, часто паретичен.
• Нарушение деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого неба: Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания.
• Изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедвигательного анализатора: Имеет место нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции, наличии синкинезий, а в ряде случаев тикообразных и хореических движений лицевых мышц. Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания.
• Тотальное нарушение звукопроизношения: Все звуки произносятся с носовым оттенком, причем наиболее дефектными в этом отношении являются гласные звуки, а артикуляция согласных звуков сдвигается к месту отсутствующего небно-глоточного затвора, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию.

При органической открытой ринолалии, расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект — расщелина — ведет к функциональному нарушению праксиса артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только в верхнем отделе периферического конца речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной. Это сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике его артикуляции. Таким образом, открытая ринолалия и ее характер оказываются зависимыми от компенсаторных нарушений: патологической стабилизации тела языка в полости рта, нарушения деятельности мышц мягкого неба и нарушения взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного анализатора.

При функциональной открытой ринолалии дефект речи обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба (при частых заболеваниях носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), нарушением контроля за собственной речью при сниженном слухе или при подражании назальной речи.

В практике случаи функциональной открытой ринолалии встречаются несколько реже, чем органическая открытая ринолалия. Причины гиперназализации при открытых формах ринолалии трактуются по-разному. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Речевой сигнал, поглощаясь в носовой полости, теряет силу и модулированность.

При полном замыкании небно-глоточного затвора наблюдается отсутствие назализации, при небольшом открытии (0,5—3 мм) — умеренная назализация, при расстоянии 3,5—7 мм — гиперназализация, а при расстоянии от 7,5 до 18 мм заметного усиления назализации не происходит. Большое значение имеют показатели соотношения расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и между мягким небом и спинкой языка. Если первое расстояние меньше второго, то возможна речь без носового оттенка.

 Закрытая ринолалия. Закрытая ринолалия (гнусавость) обусловлена направленностью речевого выдоха только через рот при всех звуках, в результате чего страдают артикуляционная и акустическая характеристика носовых звуков м, н, м’, н’ и тембр голоса.

Закрытая ринолалия является следствием нарушения деятельности носового резонатора при анатомических дефектах в носоглоточной или носовой полости или при гиперфункции мягкого неба. Различают две ее формы: органическую и функциональную. При органической форме речевое нарушение обусловлено анатомическими дефектами областей зева, носа, носоглотки. При функциональной форме наблюдается гиперфункция мягкого неба: мягкое небо всегда приподнято и преграждает в той или иной степени путь воздушной струе в нос.

Смешанная ринолалия. Смешанная ринолалия обусловливается утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном, носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика всех речевых звуков, значительно искажается тембр голоса.

Смешанная ринолалия возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию; характер проявления речевого расстройства зависит от преимущественного нарушения. [5, 6]

Выводы.

1. В классификации речевых расстройств ринолалию можно представить как самостоятельное речевое нарушение, так как она характеризуется своеобразным комплексом симптомов и может быть противопоставлена другим нарушениям.
2. При ринолалии ведущим расстройством является нарушение артикуляции и фонации звуков.
3. Формы ринолалии выделяются по характеристике направленности выдыхаемой воздушной струи во время речи и по характеру анатомического дефекта.
4. Наиболее распространенным речевым нарушением является открытая ринолалия, возникающая при врожденном дефекте неба — расщелине.
5. На дефекты речи при открытой ринолалии, обусловленной расщелинами неба, влияют вторичные компенсаторные нарушения: патологическая стабилизация языка в полости рта, нарушение взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного анализатора и нарушение деятельности мышцами нёба.

3. Развитие артикуляционной моторики у детей с ринолалией

3.1 Развитие артикуляционной моторики у детей с открытой ринолалией

Формирование правильной речи у ребенка с ринолалией складывается из воспитания ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием полноценных артикулем речевых звуков.

Дооперационный период.

Формирование речевого дыхания. Формирование речевого дыхания проводится на протяжении всей работы с ребенком. В подготовительном периоде эта работа ограничивается формированием только длительного ротового выдоха. (I этап работы).

В основе предлагаемой системы работы - использование физиологического дыхания, образование физиологически естественных, ненапряженных дифференцировок речевых движений. Наиболее продуктивным для формирования правильной речи является диафрагмальное (нижнереберное) дыхание.

В начале обучения необходимо определить вид физиологического дыхания ребенка, положив свою ладонь на боковую поверхность выше его талии. Если дыхание ребенка нижнереберное, логопед приспосабливает свое дыхание к ритму его дыхания и начинает работу. Если же у ребенка верхнеключичное или грудное дыхание, следует попытаться вызвать нижнереберное дыхание по подражанию. Для этого можно приложить ладонь ребенка к себе на бок и проверить своей ладонью его дыхание. Ребенок, ощущая при вдохе движение ребер логопеда и подражая ему, переключается на нижнереберное дыхание.

С появлением правильного спокойного дыхания при закрытом рте можно переходить к дифференциации ротового и носового дыхания. Необходимо объяснить ученику, что существуют различные виды вдоха и их сочетания: при закрытом рте вдох и выдох происходят через нос; при открытом рте возможны различные сочетания вдоха и выдоха. После такого объяснения ребенку предлагается проделать конкретные дыхательные упражнения.

Цель этих упражнений - в процессе разучивания различных видов вдоха и выдоха закрепить диафрагмальный вдох и постепенный спокойный выдох. Кроме того, эти упражнения закладывают основы ритма речевого дыхания с паузой после вдоха. Формирование речевой паузы при дыхании происходит спонтанно, так как ребенок задерживает выдох, обращая внимание на то, как нужно осуществить выдох: через нос или рот при переходе от вдоха к выдоху.

При дальнейшем обучении произношению гласных и согласных звуков эта пауза будет постепенно увеличиваться и закрепляться. А с переходом к слоговым сочетаниям, словам и фразам она полностью нормализуется, что обеспечит правильное речевое дыхание.

Во время таких упражнений необходимо приучать ребенка к ощущению проходящей по слизистым оболочкам ротовой и глоточной полости направленной струи воздуха во время вдоха и выдоха.

Направление выдыхаемой через рот струи воздуха контролируется движением ватки, положенной на гладкую поверхность бумаги или ладони, поднесенной ко рту при выдохе, чтобы ребенок мог видеть направление ее движения и корригировать это направление в соответствии с указаниями логопеда. Такой выдох, ни в коем случае не отождествляемый с выдуванием, формирует направленность полного, спокойного ротового выдоха.

Мы не считаем нужным проводить каких-либо специальных упражнений по развитию дыхания (сдувание ватки, надувание мягких резиновых игрушек и т. п.), часто применяемых в логопедической практике, так как все виды такого дыхания к речи отношения не имеют. Кроме того, эти упражнения часто выполняются ребенком с напряжением, которое для речи вредно, так как оно может иррадиировать на весь мышечный - комплекс речевого аппарата и тем самым затруднять артикуляцию.

Внимание ребенка постоянно фиксируется на направлении речевого выдоха и на положении органов артикуляции при выдохе.

Для организации правильного ротового выдоха необходимо изменить положение языка в полости рта.

Уже при разучивании видов вдоха и выдоха внимание ребенка сразу же обращается на положение органов артикуляции: при ротовом выдохе кончик языка нужно удерживать у нижних резцов, рот открывать как при позевывании. При этом корень языка должен быть опущен. Если передвижение кончика языка к нижним резцам недостаточно снижает корень языка, можно временно допустить высовывание языка между зубами или нажать на корень языка шпателем (последний применяется, в крайнем случае).

Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка полностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, а впоследствии и во всей речи.

Развитие орального праксиса. Параллельно с работой по развитию диафрагмального дыхания проводится гимнастика артикуляционного аппарата на артикулемах гласных и согласных звуков (II этап работы).

На четкость речи в большой мере влияет характер произношения гласных звуков. С них и начинается специфическая гимнастика, в процессе которой тщательно прослеживается уклад органов произношения для каждого гласного звука. Особое внимание уделяется положению кончика языка, который на первых порах необходимо удерживать у нижних резцов при подготовке артикулем всех гласных звуков.

Этот прием позволяет увеличить объем ротовой полости и тем самым обеспечить возможности для прохождения воздушной струи через рот. Изменение положения губ при артикуляции гласных, благодаря мышечной взаимосвязанности, естественным путем приведет язык к правильному положению для каждого отдельного звука. Гимнастика начинается с изучения артикуляции гласных звуков.

Здесь главная задача состоит в организации ротового выдоха, поэтому все артикуляционные упражнения осуществляются без включения голоса. Ребенок еще не знает, что выполняемые им упражнения являются артикулемами гласных звуков. В это время логопеду представляется возможность уточнять и улучшать уклад артикулем.

Формируемые артикуляции запоминаются ринолаликом кинестетически, устанавливаются условнорефлекторные связи между артикулемой и ее рисунком, и он начинает свободно воспроизводить шепотом звук, ориентируясь на рисунок. Объяснения логопеда знакомят ребенка с точным положением органов произношения, с направлением воздушной струи через рот.

При формировании артикулем следует обращать внимание на выполнение упражнений без напряжения и предупреждать появление синкинезий лицевых и мимических мышц.

При развитии орального праксиса нужно предусмотреть некоторые специфические пути воздействия, которые оказываются необходимыми особенно в случаях комбиноза ринолалии с другими речевыми нарушениями.

Принцип избирательной артикуляционной гимнастики допускает применение дополнительных артикуляционных упражнений (не создающих непосредственно артикулем речевых звуков).

Для улучшения произвольных движений языка, губ и лицевых мыши при артикуляции нужно рассказывать ребенку, где и как он должен дать то или иное напряжение мышц и научить его «послушать» это напряжение, ощупать положение органов произношения, участвующих в данной артикуляции, запомнить это положение зрительно (пользуясь зеркалом) и кинестетически. Для более четких ощущений можно помочь ребенку механически. Например, взять язык в стерильную марлевую салфетку и произвести нужный уклад языка.

При формировании артикуляционного праксиса необходимо учитывать мышечную взаимосвязь органов артикуляции. Для этого полезно использовать следующие приемы. Например, для формирования определенного артикуляционного уклада нужно переместить язык несколько в глубь рта. [7]

Для этого механическим путем выдвигаются углы рта вперед. И, наоборот, при отодвигании углов рта в стороны язык приближается вперед.

Указанные приемы используются с обязательным привлечением зрительного контроля (работа перед зеркалом).

Описанный способ получения правильных артикулем дает возможность подробно объяснить ребенку видимые стороны артикуляции и тем самым воздействовать на невидимые. Это помогает ребенку ощутить и осознать движение и соответствующее ему напряжение той или иной группы мышц и дифференцировать их между собой. [5,7]

Таким образом, в предлагаемой системе логопедической работы используется специфическая гимнастика органов артикуляции (тренируются только те движения, которые необходимы для произнесения речевых звуков); вместе с тем предусматривается ряд дополнительных упражнений, способствующих развитию артикуляционного праксиса.

Развитие артикуляционного праксиса проводится одновременно с развитием речевого дыхания. Все упражнения по созданию артикуляций звуков являются одновременно обучением ротовому выдоху, т. е. служат приемом воспитания речевого дыхания и гимнастикой для речевого аппарата.

Список упражнений направленных на развитие артикуляционной моторики у детей с ринолалией:

• Гимнастика для губ и щек.
• Надувание обеих щек одновременно.
• Надувание щек попеременно.
• Втягивание щек в ротовую полость между зубами.
• Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботом, затем возвращаются в нормальное положение. Челюсти при этом сомкнуты.
• Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обнажая оба ряда зубов.
• «Хоботок», с последующим оскалом при сжатых челюстях.
• Оскал с раскрыванием и закрыванием рта, с последующим смыканием губ.
• Оскал при раскрытом рте, с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (п, б, м).
• Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях.
• Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста).
• При широко раскрытых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь зубам.
• Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых  челюстях.
• Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы.
• Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.
• Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы).
• Вибрация губ.
• Движения губ хоботком влево-вправо.
• Вращательные движения губ хоботком.
• Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление).
• Удерживание губами карандаша или резиновой трубочки.
• Гимнастика для языка.
• Высовывание языка лопатой, жалом.
• Поочередное высовывание языка распластанного и заостренного.
• Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево.
• Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то поднимается вверх, то опускается вниз.
• Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закрытых челюстях, а затем при открытых.
• Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба.
• Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрыванием и закрыванием рта.
• Проталкивание языка между зубами, так что верхние резцы «скоблят» спинку языка.
• Круговое облизывание кончиком языка губ.
• Поднимание и опускание широко высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте.
• Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбородку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости.
• Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко открытом рте.
• Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашечкой.
• Язык в форме чашечки удерживать внутри рта.
• Закусывание зубами боковых краев языка.
• Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен.
• При том же положении языка многократно барабанить кончиком языка по верхним альвеолам (тп-т-т-т).
• Проделать движения одно за другим — язык жалом, чашечкой, вверх и т. д. [1]

Таким образом, воспитываются движения, необходимые для правильного произнесения звуков.

Логопедические занятия в дооперационный период предотвращают возникновение серьезных патологических изменений в функционировании органов речи. Одновременно подготавливается активность мягкого нёба; нормализуется положение корня языка; усиливается мышечная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффективных результатов операции последующей коррекции. Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает дегенеративные изменения мышц глотки.

После операции (через 15—20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значительном числе случаев возникает необходимость «растягивания» мягкого нёба, так как оно может в послеоперационный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.

Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имитирующий проглатывание. Одновременно проводится и массаж.

Для массажа используется зонд для звука с, который осторожно двигается вперед-назад по твердому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой оболочки на границе твердого и мягкого нёба в поперечном направлении возникает рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при произнесении звука а — в это время производится легкий нажим на мягкое нёбо. Полезно производить точечный и толчкообразный массаж пальцем. Массаж должен продолжаться 1,5—2 минуты, т. е. нужно произвести 40—60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев за 2 часа до или после еды). [1]

3.2 Развитие артикуляционной моторики у детей с закрытой и смешаной ринолалие

Эффективность логопедической работы по устранению закрытой ринолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от возраста ребенка. Важным фактором является, и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель которых состоит в дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала упражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и длительного носового выдоха. Одновременно осуществляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов.

Для коррекции дефекта детям школьного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в носовой ход, другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контролировал голосовые вибрации при образовании носовых звуков.

При смешанной ринолалии важным становится тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.

Выводы:

1. Формирование правильной речи у ребенка с ринолалией складывается из воспитания ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием полноценных артикулем речевых звуков.
2. Подбор упражнений для раз0вития речевой моторики у ребенка с ринолалией осуществляется в соответствии с тяжестью дефекта.
3. Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразования.

Заключение

Устранение патологической назализации голоса при ринолалии, несмотря на многообразие применяемых приемов, представляет известную трудность. Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирургического вмешательства, которое не всегда достигает хорошего анатомического и функционального эффекта.

Восстановление тембра осложняется тем, что при врожденных расщелинах твердого и мягкого нёба страдает механизм голосообразования, так как иннервация мягкого нёба влияет на функцию голосовых складок. Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразования.

Патофизиологические исследования, выявляющие особенности дыхания, фонаций и артикуляции у данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и позволяют выбирать более обоснованные и целенаправленные методы логопедической работы.

Особенно важными являются ранние профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые могут ослабить развитие дефекта и способствовать скорейшей социальной реабилитации лиц с врожденными аномалиями нёба. [1]