Анкета для родителей
рабочие листы по логопедии

Анкета логопеда для родителей

Уважаемые родители, прошу подходить ответственно к заполнению данной анкеты. Полнота и достоверность полученной информации значительно влияет на точность диагностики ребёнка.

1. Данные ребенка Ребенок:

Дата рождения

Полный возраст (лет, месяцев)

Родители: ФИО, профессия, контакты (для обратной связи email или телефон ) Состав семьи (с кем проживает ребенок)

Посещает детский сад с        На данный период посещает какую группу/класс Кружки, секции, занятия (как долго, частота раз/нед.):

К логопеду обратились: по собственной инициативе. Кто направил?

Для чего вам нужна диагностика? Что вы хотите узнать или получить в итоге? Какие трудности ребенка выходят на первый план?

1.

2.

3.

В дальнейших пунктах подчеркните или выделите нужное или впишите данные.

2. Беременность: какая по счету

чем закончились предыдущие: роды/аборт/выкидыш ранний поздний/смерть ребенка возраст родителей на начало этой беременности:

зачатие: долго ли пытались зачать токсикоз:

была ли угроза прерывания беременности: да/нет, на каком сроке нет кровотечения да/нет, на каком сроке нет

какие заболевания были у мамы в период беременности:

Имели ли место: анемия, нефропатия, инфекции, резус-конфликт, ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар)

прием медикаментов (например, при тонусе матки, отеках) самочувствие и настроение мамы во время беременности

3. Роды

какие по счету срок

естественные

стремительные, обычные, затяжные анестезия:

стимуляция:

ребенок родился в головном/тазовом предлежании закричал:

характер крика:

цвет кожи:

Имели ли место: гипоксия, обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина,

кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды, подвывихи в шейном отделе(да, нет); другие  травмы в  родах

- вес, длина, оценка по шкале АПГАР как долго находился отдельно от матери

через какое время после родов выписан домой желтуха

искусственная вентиляция легких

диагноз при выписке (если нет, напишите “здоров”)

4. Развитие до года

состояние мамы после родов:

как долго мама находилась в отпуске по уходу за ребенком Ребенок:

первые 2 мес

были ли колики укачивался

Были ли: двигательное беспокойство, срыгивания “фонтаном”, нарушение сна и бодрствования, вздрагивания, запоры, тремор рук, подбородка, «тянул голову назад», закатывался при плаче, сильно краснел при плаче, синел носогубный треугольник

тонус:

массаж, сколько курсов до года остеопатия / мануальная терапия

вскармливание (грудное/искусственное), грудное до (возраст)

в случае искуственного вскармливания с рождения или раннего прекращение грудного (до года) в чем была причина?          

Двигательное развитие:

голову держит с мес., сел с мес., пополз в мес., встал в мес., пошел в мес. Ползал:

на четвереньках

Ассиметричное ползание, например, толкался одной ногой или ставил одну ногу на колено а вторую на стопу

Садился ли сам до года

Речь:

Гуление мес., лепет мес., когда появились первые слова мес.; когда появилась короткая фраза из двух слов , говорил понятно, отмечали ли вы задержку речи в сравнении со сверстниками

Осложнения на первом году:

были ли операции (с наркозом), травмы, болезни с высокой температурой, судороги, инфекции, аллергические реакции, опишите

подробнее         С какого возраста засыпает сам в своей кровати

5. После года

Были ли осложнения после прививок да/нет, возраст, какие именно           Регресс развития, утрата прошлых навыков                   Заболевания:

энкопрез        страхи        вегетативные расстройства потливость во время сна обмороки                запоры                поносы        хронические заболевания

Перечислите, укажите возраст           Какие предпочтения в еде?            Спит ли ночью с открытым ртом?                  Есть ли проблемы с поведением, опишите:

Адаптация в саду, школе:

Для школьников и старших дошкольников: успеваемость хорошая по всем предметам/сложности по отдельным предметам, укажите:

Общение со сверстниками сейчас:

6. В настоящее время

посещали невролога, диагноз

посещали психиатра, диагноз

диагнозы других врачей

аллергические реакции, на что энурез да/нет как часто хронические заболевания

Какое лечение получает на сегодняшний день

Проходили ли аппаратные методы коррекции в последние полгода (Томатис, микрополяризация, БАК)

Рисует/ пишет/ест какой рукой? Наличие в семье леворуких нет.

Проблемное поведение в домашней обстановке:

Стрессы в последние 2 года:

Я несу ответственность за предоставленную информацию и осведомлён (а), что искажение данных может негативно сказываться на результатах логопедического обследования         

дата