Анкета для родителей
консультация (средняя группа) на тему

Анкета для родителей.

«Здоровый образ жизни»

1. Каково состояние Вашего здоровья?

А) очень хорошее

Б) хорошее

В) нормальное

Г) плохое

2. Каково состояние здоровья вашего ребенка?

      А) хорошее

      Б) нормальное

      В) плохое

3. Когда в последний раз проверяли состояние своего здоровья?

А) в этом месяце

Б) в этом полугодии

В) в этом году

Г) более года назад

Д) не помню

4. Когда в последний раз проверяли здоровье своего ребенка?

А) в этом месяце

Б) в этом полугодии

В) в этом году

5. Вы занимаетесь физкультурой и спортом?

А) постоянно

Б) часто

В) очень редко

Г) не занимаюсь

6. Ваш ребенок занимается физкультурой и спортом?

А) постоянно

Б) часто

В) очень редко

Г) не занимается

7. Вы употребляете спиртные напитки?

А) не употребляю

Б) очень редко

В) часто употребляю

8. Вы курите?

А) нет

Б) очень редко

В) часто
Г) бросил

9. Считаете ли Вы свое питание рациональным?

А) да

Б) отчасти

В) нет

Г) затрудняюсь ответить.

10. Считаете ли Вы питание своего ребенка вне д/с рациональным?

А) да

Б) отчасти

В) нет

Г) затрудняюсь ответить

11. Как Вы проводите свой отпуск?

А) на море

Б) дома

В) в санатории

Г) в деревне

Д) когда как

12. Как Ваши дети проводят отпуск?

А) у бабушки

Б) гуляют во дворе

В) смотрят телевизор

Г) с друзьями

13. Вы знаете, что значит вести здоровый образ жизни?

А) да

Б) нет

В) затрудняюсь ответить

14. Откуда Вы получаете знания о здоровом образе жизни?

А) из специальных книг

Б) из средств информации

В) Из беседы с_____________________________________

Г) в д/с

15. Вы ведете здоровый образ жизни?

А) да

Б) отчасти

В) нет

Г) затрудняюсь ответить

16. Вы прививаете здоровый образ жизни своим детям?

А) да

Б) затрудняюсь ответить

17. Если прививаете, то каким образом?

А) с помощью бесед

Б) личным примером

В) совместно

18. Какие консультации Вы хотели получить по поводу физического развития Вашего ребенка?

Фамилия, имя, отчество________________________________________

Число, месяц, год рождения_____________________________________

Домашний адрес______________________________________________

Адрес по прописке ____________________________________________

Сведения о родителях:

Отец                                                                    Мать

__________________________Фамилия______________________

__________________________Имя__________________________

_________________________Отчество_______________________

__________________________Год рождения__________________

___________________________Образование__________________

_________________________Место работы___________________

_________________________Должность_____________________

___________________Контактный телефон___________________

Общее число членов семьи__________ из них детей___________

«__» _________ 20____г.     Подпись________________________

Фамилия, имя, отчество________________________________________

Число, месяц, год рождения_____________________________________

Домашний адрес______________________________________________

Адрес по прописке ____________________________________________

Сведения о родителях:

Отец                                                                    Мать

__________________________Фамилия______________________

__________________________Имя__________________________

_________________________Отчество_______________________

__________________________Год рождения__________________

___________________________Образование__________________

_________________________Место работы___________________

_________________________Должность_____________________

___________________Контактный телефон___________________

Общее число членов семьи__________ из них детей___________

«__» _________ 20____г.     Подпись________________________