Комиссия в составе ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
обследовала жилищно-бытовые условия учащегося: Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Сведения о родителях
Отец ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________ Контактный телефон_____________________________________________________ Мать ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________ Контактный телефон________________________________________________________
Другие родственники ________________________________________________________
Контактный телефон________________________________________________________
Материальное положение семьи - с очень высоким материальным достатком;
- с высоким материальным достатком;
- со средним материальным достатком (обеспеченная);
- с низким материальным достатком (малообеспеченная);
- нуждающиеся (за чертой бедности).
Условия проживания: - количество комнат ____________________________________________________
- жилье частное или государственное) _____________________________________
- благоустроенность жилья ______________________________________________
- имеет ли учащийся собственную комнату, собственное место в квартире,
доме _____________________________________________________________________ - _____________________________________________________________________
- соблюдение членами семьи санитарно-гигиенических норм__________________
- _____________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья учащегося ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья родственников _________________________________
_____________________________________________________________________________ Выводы комиссии ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________ Подписи
__________________________
__________________________
__________________________
«___» _____________________20__ г. | 