Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности
статья по коррекционной педагогике (младшая, средняя, старшая группа) на тему

Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

Содержание

Введение

1. Понятие пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

2. Этиология и патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности

3. Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

4. Список литературы

Введение

Актуальность исследований пограничных интеллектуальных нарушений определяется их широкой распространенностью у детей и подростков в амбулаторной практике психиатров,  педиатров, школьных психологов, логопедов и других специалистов, работающих в области психического здоровья детей и подростков.

Приоритетным направлением современной детской дефектологии и психиатрии является профилактика нарушений психического здоровья и поведения, потому что комплексным превентивным вмешательством часто удается  предотвратить формирование личностных расстройств, психосоматических заболеваний, способствовать  социальной адаптации  личности.  

    Сложность и многофакторность  патогенетических  механизмов пограничных интеллектуальных расстройств во многом определяют необходимость мультидисциплинарного подхода к их изучению.  Его основа состоит в комплексном применении психопатологического, сравнительно-возрастного психопатологического, социально-психологического и других методов  исследования  интеллектуальных  расстройств.

1. Понятие пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

К этой группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой. Рамки этой группы в значительной степени определяются социальными критериями, в частности уровнем требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. Психопатологические проявления пограничной интеллектуальной недостаточности полиморфны. Часть таких состояний по степени выраженности и структуре нарушении интеллектуально-познавательной деятельности примыкает к дебильности. У значительной части детей интеллектуально-познавательная недостаточность является вторичной, обусловленной нарушениями, так называемых, предпосылок интеллекта: памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности.

Во многих случаях имеется тенденция к сглаживанию интеллектуального дефекта с возрастом вплоть до возможности достижения нормального интеллектуального уровня или значительной компенсации дефекта при специальных условиях обучения. Указанные особенности существенно отличают пограничные формы интеллектуальной недостаточности от «ядерной умственной отсталости» — олигофрении, при которой психический дефект имеет тотальный и стойкий характер, а ведущим проявлением является недостаточная способность к абстрактному мышлению, что определяет особенности нарушения других психических функций.

Проблеме пограничной интеллектуальной недостаточности посвящено значительное число исследований, однако до настоящего времени нет общепринятой терминологии, не уточнены рамки этих состояний, критерии отграничения от смежных форм патологии (олигофрении, психопатии). Тенденция к расширительному толкованию умственной отсталости в странах Запада переносится и на ее пограничные формы. В частности, пограничная умственная отсталость частично описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД).

Этот термин в течение последнего десятилетия часто используется в англо-американской литературе для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями. Хотя трактовка синдрома ММД неоднозначна, а его границы чаще неопределенны, изучение проблемы ММД, по мнению ряда зарубежных авторов, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как он встречается у 5— 10% детей школьного возраста. Среди разнородных проявлений ММД описываются состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие расстройства познавательной деятельности и др. Тесное отношение к пограничной умственной отсталости имеют нарушения школьных навыков — «дислексия» и «дисграфия». В современной немецкой литературе понятие пограничной умственной отсталости частично отождествляется с педагогическим понятием «нарушение школьного поведения».

Независимо от используемой терминологии для большинства зарубежных исследователей характерен неклинический подход к данной проблеме. Несмотря па описание отдельных расстройств, наблюдаемых в рамках пограничной умственной отсталости, в большинстве исследований клинико-психопатологический анализ тех или иных форм пограничной интеллектуальной недостаточности заменяется чисто количественным психометрическим определением уровня интеллектуального развития. Для советских психиатров характерно стремление к сужению рамок пограничной интеллектуальной недостаточности, выделению ее в относительно самостоятельную клиническую группу и к дифференциации ее форм на основании патогенетических механизмов и клинических особенностей. Советскими детскими психиатрами внесен значительный вклад в проблему отграничения пограничной интеллектуальной недостаточности от олигофрении.

Таким образом, состояния, описываемые разными авторами как «пограничная умственная отсталость» (отчасти также «минимальная мозговая дисфункция», «диспепсия», «задержки темпа психического развития»), — это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отношении клинических проявлений. Часть таких состояний тесно примыкает к норме, и для них наиболее адекватен термин «временные задержки темпа психического развития». Другая, более многочисленная группа включает состояния стойкой, хотя и легкой, интеллектуальной недостаточности, не достигающей степени интеллектуального дефекта при олигофрении, которые отличаются менее выраженной тенденцией к обратному развитию и компенсации.

2. Этиология и патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности

Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль различные биологические факторы, в том числе генетические, инфекции, травмы, интоксикации и т. п., которые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения, с другой стороны социальные факторы, включая недостаточное воспитание, дефицит информации и т. п. Большему выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т. п.).

Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М. С. Певзнер, основным механизмом «задержек психического развития» является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, главным образом относящихся к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов человеческого поведения и деятельности. По-видимому, в одних случаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее молодых функциональных систем мозга, в других (с более стойкой интеллектуальной недостаточностью) — механизм негрубого органического повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.

Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности пока не существует. Г. Е. Сухарева для обозначения состояний определяющих стойкую школьную неуспеваемость, но отличающихся от легких форм олигофрении, предложила термины «задержки психического развития» и «задержки темпа психического развития». Эта группа, по ее мнению, разнородна в этиологическом, патогенетическом и клиническом отношении, а также в плане прогноза. Наряду с обратимыми состояниями, которые составляют ядро этой группы, в ее состав входят случаи более стойкой интеллектуальной недостаточности. Исходя из этиопатогенетического принципа, она выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с «задержанным темпом развития»:

1) интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;

2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3) нарушения при различных формах инфантилизма;

4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

5) функционально - динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы.

М. С. Певзнер рассматривает «задержки психического развития» вне рамок олигофрении, как самостоятельную группу заболеваний и состояний. В группе задержек психического развития ею описываются разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

На основе патогенетического принципа (В. В. Ковалев) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно можно разделить на четыре группы: 1) дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка; 2) энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации; 4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства.

Хотя в каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится какому-либо одному фактору, в происхождении интеллектуальной недостаточности обычно участвуют и другие патогенетические факторы. Внутри основных четырех групп выделяются варианты на основе клинико-психопатологического критерия.

3. Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности:

1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:

а)        при простом психическом инфантилизме;

б)        при осложненном психическом инфантилизме:

• при сочетании психического  инфантилизма с психо-органическим синдромом (органический инфантилизм, по Г. Е. Сухаревой);
• при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;
• при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;
• при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

а)        при задержках развития речи;

б)        при отставании развития школьных навыков (чтения, письма, счета);

в)        при отставании развития психомоторики.

3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).

II. Энцефалопатические формы.

1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.
2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.
3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.
4. Интеллектуальная недостаточность при алалии.

III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости.

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.

IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («педагогическая запущенность»).

1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности при состояниях психического инфантилизма

Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма рассматривается большинством исследователей как следствие нарушенного созревания наиболее молодых структур головного мозга, главным образом систем лобной коры и их связей, вызванного различными этиологическими факторами (конституционально-генетическими, внутриутробной интоксикацией, токсико-инфекционными воздействиями в первые годы жизни ребенка).

Наиболее изучена клинико-психопатологическая характеристика простого (неосложненного) психического инфантилизма (по В. В. Ковалеву, 1973), к которому относится также выделенный Г. Е. Сухаревой (1959) гармонический инфантилизм. При этой форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости. Это выражается в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, преобладании мотива получения удовольствия, чрезмерной привязанности к матери, боязни всего нового. Эти дети неутомимы в игре, им свойственны живость воображения, фантазия, выдумка, жизнерадостность. В интеллектуальной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание отличается повышенной неустойчивостью и пресыщаемостью, дети не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает феномен «школьной незрелости», выявляющейся при начале школьного обучения.

Хотя у большинства детей интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, определяемый главным образом отставанием в созревании компонентов формирующейся личности, особенности их мышления сближаются с особенностями мышления детей, страдающих олигофренией. К числу таких особенностей относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления (по JI. С. Выготскому) над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий, недостаточная целенаправленность психической деятельности, слабость логической памяти. Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отличается от таковых при ядерной умственной отсталости. Основные клинические и психологические критерии отграничения интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме и олигофрении разработаны Г. Е. Сухаревой (1965) и М. С. Певзнер (ПИЮ).

Детям с психическим инфантилизмом свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их игровая деятельность характеризуется самостоятельностью, активностью. Она содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей с простым психическим инфантилизмом более богата, привязанности более дифференцированы. Экспериментально психологическое исследование (А. Я. Иванова) позволяет выявить у детей этой группы более широкую «зону ближайшего развития». Их потенциальные интеллектуальные возможности (по Л. С. Выготскому, 1960), уровень их абстрактно-логического мышления превышают таковой у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал. Продуктивность в самостоятельных видах деятельности у них более высокая. В отличие от олигофренов детям с проявлениями простого инфантилизма требуется значительно меньшая конкретизация задания для абстрагирования того или иного признака (Т. В. Егорова, 1971). В соматическом статусе детей с психическим инфантилизмом нередко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, грацильные пропорции. В то же время у них отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь характерные для детей-олигофренов.

Динамика описываемых состояний также иная. С возрастом проявления психического и физического инфантилизма могут сглаживаться, иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность может быть компенсирована. Собственно интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфантилизме неглубока и в значительной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующейся личности. Она обычно является преходящей и обратимой. В связи с этим в таких случаях правильнее говорить не об умственной отсталости, а о «задержке темпа психического развития» (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966).

При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине наряду с чертами детскости, незрелости психики отмечается и ряд других патологических проявлений. В этой группе можно выделите несколько вариантов. Наиболее труден для дифференцировки первый вариант — «органический инфантилизм», описанный отечественными психиатрами (М. О. Гуревич, И. А. Юркова, Г. Е. Сухарева, С. С. Мнухин, и др.).

Органический инфантилизм чаще всего возникает на основе рано перенесенных органических поражений мозга вследствие мозговых инфекций и травм. В связи с этим он представляет промежуточную форму патологии между дизонтогенетическими и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной недостаточности. В клинической картине, как и при простом инфантилизме, имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — непосредственность, повышенный интерес к игровой деятельности, неспособность к занятиям, требующим волевого усилия и внимания, повышенная внушаемость. Однако качество инфантилизма в этих случаях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют живость, веселость. Они скорее эйфоричны, благодушны, расторможенны, их игра более бедна, однообразна, лишена воображения и фантазии. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированны. В отличие от детей с неосложненным инфантилизмом у них чаще встречаются отдельные дисплазии органов и систем.

При психологическом исследовании у таких детей обнаруживается конкретность мышления и менее выраженная способность к использованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижностью, плохой переключаемостью. В выраженных случаях дифференциальный диагноз с олигофренией бывает затруднен. Решающее значение при этом имеет структура интеллектуальных нарушений. При органическом инфантилизме преобладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллекта (внимания, памяти, темпа работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная слабость, недостаточность функции обобщения у них, хотя и имеется, но не является ведущей в клинической картине. Динамика этого варианта инфантилизма менее благоприятна. По данным катамнестических исследований (И. А. Юркова), значительная часть таких детей переводится во вспомогательную школу, другие нуждаются в обучении в специальных условиях. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к вариантам олигофрении (М. О. Гуревич, 1932; С. С. Мнухин, 1968).

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности.

В этой группе интеллектуальная недостаточность неразрывно связана с парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейрофизиологических систем: мозговых механизмов речи, психомоторики, механизмов, определяющих выработку так называемых школьных навыков (чтение, письмо, счет). Запаздывают в своем созревании чаще всего функции или их компоненты, которые в процессе онтогенеза возникают в более позднем периоде и формирование которых находится в тесной зависимости от воспитания и обучения. При этом в структуре психического дефекта основное место занимает недостаточность тех сторон познавательной деятельности, которые тесно связаны с задержанными в своем созревании функциями, что существенно отличается от более равномерного психического дефекта с выступающей на первый план слабостью мышления при олигофрении. Кроме того, следует иметь в виду выраженную тенденцию к сглаживанию парциальных задержек психического развития параллельно с созреванием речевых функций, психомоторики, пространственного синтеза и пр. При парциальных задержках речевого развития, в отличие от общих форм речевого недоразвития (алалии), несформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты речевой функции, такие, например, как фонематический синтез и анализ (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слышимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при письме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут возникать серьезные затруднения при овладении грамотой. У таких детей отмечаются нарушения различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематической стороны речи возникают затруднения в понимании речи окружающих, невозможность чтения и письма или ошибки при чтении и особенно при письме под диктовку. В то же время успеваемость по другим предметам, в том числе и по математике, удовлетворительная, достаточный уровень обобщения, часто сохранная работоспособность. Вместе с тем дети обнаруживают снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка.

В других случаях может быть задержка формирования звукопроизносительной стороны речи при сохранности физического и фонематического слуха, а также при отсутствии артикуляторных расстройств. При этом речь идет о задержке формирования речевого праксиса — функции, тесно связанной с нарушением созревания теменных и премоторных отделов коры доминантного полушария. В устной речи у таких детей наблюдаются нечеткость произношения, смешение звуков, близких по способу произнесения, но разных по месту артикуляции. Нечеткость произношения у них связана с недостаточностью кинестетических ощущений. При формировании письма и чтения у таких детей резко выражено проговаривание вслух, которое позволяет детям как бы улучшить кинестетический компонент, который у них является дефектным. В описываемых случаях расстройства чтения и письма имеют вторичный характер и обусловлены расстройствами речи.

У некоторых детей могут наблюдаться парциальные расстройства  навыков письма, чтения и счета при отсутствии признаков нарушенного речевого развития. Эти расстройства возникают и процессе обучения и могут быть связаны с запаздыванием созревания или функциональной слабостью соответствующих корковых механизмов. Нарушения счета, напоминающие акалькулию у взрослых, относительно редко наблюдаются у детей в изолированном виде, имеют негрубый характер и подвергаются коррекции в процессе специальных занятий. Они проявляются в неузнавании или смешении отдельных цифр, плохой дифференцировке арифметических знаков, замедленном усвоении числа и его разрядного строения при удовлетворительной способности к логическому мышлению.

В школьном возрасте могут встречаться симптомы парциального моторного и н ф а и т и л и з м а, описанные под различными названиями: «моторная дебильность» Дюпре, «моторный инфантилизм» Гомбургера. Особенности задержанного моторного развития, обусловленные незрелостью пирамидных и лобных систем мозга, описывали М. О. Гуревич (1932), Н. И. Озерецкий (1938), Н. П. Вайзман (1971). При задержанном моторном развитии у детей преобладает избыточность движений, богатство, непринужденность изобразительной и игровой моторики. В школе такой ребенок непоседлив, плохо сосредоточивается, может вставать и ходить во время урока, чрезмерно подвижен во время перемен. При этом обнаруживается недостаточность корковой моторики при целенаправленных видах деятельности: плохая координированность  движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, ослабленная способность воспринимать и воспроизводить ритмы, нарушения пространственной организации движений.

Указанные расстройства моторики могут лежать в основе замедленного и неполноценного формирования социальных и учебных навыков и обусловливать школьную неуспеваемость. Дети испытывают затруднения в овладении навыками самообслуживания, долго не могут обучиться навыку письма, почерк отличается некоординированностью, неравномерностью, неправильной пространственной ориентацией отдельных букв. Эти дети часто пишут медленно, неровно. Значительные затруднения возникают у них в процессах рисования, лепки, вырезания и других видах деятельности, требующей ручной умелости, четкости, тонкости и дифференцированных движений.

3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма)

В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выраженного недоразвития мышления и речи возможны вторичные состояния интеллектуальной недостаточности, выявляемые обычно при начале школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям особенности личности, речи, моторики, в частности недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также недостаточность активного внимания. Дополнительным источником затруднении в усвоении этими детьми школьной программы является часто наблюдаемая у них недостаточная сформированность высших корковых функций (пространственный синтез, праксис, гнозис). В развитии этих специфически человеческих функций большое значение имеют активный сенсорный и практический опыт и тренировка. Слабость активного внимания и реакции на окружающее у детей с ранним аутизмом затрудняет выработку и автоматизацию этих функций, а, следовательно, снижает возможности усвоения таких школьных навыков, как чтение, письмо, счет.

Дифференциальный диагноз вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме и олигофрении основывается на структурном анализе всей клинической картины и главным образом на особенностях деятельности и поведения больного. Для детей с ранним аутизмом характерна выраженная диссоциация между уровнем развития способности к обобщению и продуктивностью деятельности. За счет сохранной памяти у них может быть значительно больший запас знаний, навыков и умений, чем тот, который они используют. Об этом свидетельствуют особенности спонтанного поведения ребенка, его ориентированность в окружающем при выраженном аутизме, характер отдельных поступков, «прорывы речи», говорящие о ее достаточной лексической и семантической сформированности.

II. Энцефалопатические формы пограничных состояний интеллектуальной недостаточности.

1. Интеллектуальная недостаточность при церебрастенических и психоорганических синдромах.

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций и травм. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаще имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности.

При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, низкими общими показателями деятельности, замедленным темпом усвоения школьного материала. Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования корковых функций. В этих случаях речь идет о тех вариантах церебрастении, которые С. С. Мнухин (1968) называет «резидуальной церебрастенией с нарушениями развития школьных навыков». В структуре церебрастенического синдрома у этих детей отмечаются: затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сторонах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро заучить алфавит. В период школьного обучения у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера (Е. С. Иванов, 1971; Ю. Г. Демьянов, 1971). Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абстрактному мышлению. Они справляются с заданиями на классификацию, сравнение предметов лучше, чем дети-олигофрению, понимают переносный смысл пословиц и поговорок.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении могут наблюдаться другие психопатологические симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга. У одних больных выступают явления вялости, замедленности и слабости побуждений. В таких случаях интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, нарастают симптомы вялости, усиливается замедленность, появляется инертность, склонность к персеверативности. Поведение таких детей вне школы характеризуется пассивностью, малой инициативностью, хотя у части из них медлительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности сосуществуют с двигательной расторможенностью, болтливостью в играх и спонтанном поведении.

При другом варианте психоорганического синдрома на первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности и нарушения целенаправленной деятельности. В период школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной деятельности. Интеллектуальная продуктивность при этом отличается неравномерностью, но она в меньшей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности. Поведение характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции. Эмоциональные реакции этих детей менее дифференцированы и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У некоторых из них может наблюдаться расторможенность низших влечений. Так же как у больных с церебрастеническим синдромом, клиническая картина психоорганических синдромов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим является их относительная обратимость в процессе воспитания и проведения лечебно-коррекционных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше. Раннее возникновение психоорганических расстройств и длительное нарушение интеллектуальной деятельности при них могут привести к ограничению кругозора, некоторому недоразвитию мыслительных процессов.

Дифференциальный диагноз этих состояний с умственной отсталостью основывается на данных клинического и психологического исследований и динамического наблюдения. Основным диагностическим критерием является диссоциация между сравнительно грубо выраженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и относительной сохранностью собственно интеллектуальных возможностей. Наряду с этим уровень обобщения, способность к переносу и использованию помощи у таких детей значительно выше, чем у детей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается отчетливая тенденция к положительной динамике показателей интеллектуальной деятельности.

2. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

В свете современных представлений о происхождении и клинике резидуальных нервно-психических расстройств у детей и на основании предложенной нами (В. В. Ковалев, 1974) классификации резидуально-органических расстройств детские церебральные параличи следует рассматривать как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза. Мозговой органический дефект, составляющий основу детского церебрального паралича, возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обусловливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств. В полиморфной картине последних значительное место занимают нарушения психического развития, в том числе его пограничные формы. Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер, диспропорциональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, несформированность, отставание других.

С особенностями патогенеза связана и особая структура интеллектуальной недостаточности — диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и других высших корковых функций, имеющих значение для формирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков. Нарушения пространственного гнозиса проявляются в замедленном формировании понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособности узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, складывать из частей целое. Во время письма выявляются ошибки графического изображения букв, цифр, их зеркальность, асимметрия.

В тесной связи с нарушениями зрительно-пространственного синтеза находится слабость функций счета. Эти расстройства проявляются в замедленном усвоении числа и его разрядного строения, замедленной автоматизации механического счета, неузнавании или смешении арифметических знаков и цифр при письме и чтении. В структуре интеллектуального дефекта корковые расстройства сочетаются с церебра- стеническими и психоорганическими симптомами. Из числа последних наиболее характерны вялость, аспонтанность, адинамия, инертность и трудная переключаемость психических процессов. Расстройства внимания и памяти проявляются в повышенной отвлекаемости, неспособности длительно концентрировать внимание, узости его объема, преобладании вербальной памяти над зрительной и тактильной. В то же время в индивидуальных условиях и в обучающем эксперименте дети выявляют достаточную «зону» своего дальнейшего интеллектуального развития, проявляют своеобразное упорство, усидчивость, педантизм, что позволяет им в известной мере компенсировать нарушенную деятельность и более успешно усваивать новый материал.

Проявления психического инфантилизма, характерные почти для всех детей, страдающих детским церебральным параличом, выражаются в наличии несвойственных данному возрасту черт детскости, непосредственности, преобладании деятельности по мотивам удовольствия, склонности к фантазированию и мечтательности. Но в отличие от классических проявлений «гармонического инфантилизма» у детей с церебральным параличом наблюдаются недостаточные активность, подвижность, яркость эмоциональности. Свойственные детям с церебральным параличом пугливость, повышенная тормозимость в незнакомых условиях надолго фиксируются у них, что существенно отражается и на процессе обучения. Не менее важное значение в формировании своеобразных интеллектуальных нарушений приобретают неблагоприятные условия среды и воспитания, в которых проходит развитие ребенка с детским церебральным параличом (ограничение общения со здоровыми сверстниками, недостаточность игровой деятельности и подвижности, зависимость от взрослых).

3. Интеллектуальная недостаточность при алалии

Одной из распространенных форм речевой патологии, которой, как правило, сопутствует интеллектуальная недостаточность, является алалия. Этими терминами обозначают отсутствие или врожденное недоразвитие всех сторон речи в связи с поражением мозговых механизмов в период, предшествующий ее появлению.

Алалия чаще встречается в форме моторной алалии, при которой преобладает недоразвитие экспрессивной речи. Клиника и динамика речевого и интеллектуального развития при этом имеет свои особенности на разных возрастных этапах.

В раннем детском возрасте наблюдается отсутствие лепета, резкое запаздывание речевых реакций. Первые слова возникают лишь с 2—3 лет, а иногда позднее. Фразовая речь появляется к 5—6 годам и состоит из упрощенных предложений, включающих 2—3 слова. Обнаруживаются грубые нарушения всех сторон речи: бедность словарного запаса, расстройства звукопроизношения, искажение структуры слова и грамматического оформления фразы. Важной особенностью речи этих детей является выраженный разрыв между импрессивной и экспрессивной сторонами речи: при наличии понимания обиходных фраз ребенок почти не владеет самостоятельной речью. В дошкольном возрасте дети обнаруживают известную интеллектуальную продуктивность, которая диссоциирует с почти полным отсутствием речи. Они проявляют интерес к играм, неплохо ориентируются в быту, овладевают навыками самообслуживания. Их эмоции и привязанности достаточно дифференцированы. Как показывают наши исследования (В. В. Ковалев, Е. И. Кириченко), в младшем школьном возрасте продолжают превалировать речевые расстройства, остается разрыв между импрессивной и экспрессивной речью. С началом обучения выявляются специфические расстройства чтения и письма, отражающие расстройства устной речи: дети медленно усваивают написание букв, путают и плохо запоминают сходные по звучанию фонемы, затрудняются при написании окончаний, безударных гласных, слов со стечением согласных, в согласовании слов и в написании предлогов.

Если интеллектуальная недостаточность в дошкольном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она выступает достаточно отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, замедленном формировании понятий о форме, величине предметов, счетных операциях, неспособности к пересказу прочитанного. У детей преобладает конкретно-образный тип мышления, слабо выражена способность к речевым абстракциям. В школе они плохо успевают не только по русскому языку, но и по математике.

Интеллектуальная недостаточность проявляется также в инертности психических процессов, трудной переключаемости, выраженной истощаемости и пресыщаемости, нарушениях активности и побуждений. Поведение их характеризуется незрелостью, недостаточным пониманием социальных требований, повышенной тормозимостью при предъявлении им речевых заданий. Таким образом, детям с недоразвитием речи по типу алалии свойственна интеллектуальная недостаточность, которая, однако, отличается от дефекта при типичной умственной отсталости (олигофрении), не сочетающейся с грубым недоразвитием речи. Подтверждением этого является не только способность этих детей выполнять задания по конструктивной деятельности, образованию понятий в безречевых тестах, но и недоступный олигофренам содержательный характер тех видов деятельности, которые не требуют значительного участия речи (рисование, лепка, некоторые игры). Основным отличием является более высокий уровень наглядно-образного мышления.

При наличии неплохого уровня наглядно-действенного и наглядно-образного мышления абстрактно-логический уровень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным. Особенностью структуры дефекта являются также его неравномерность, мозаичность. Значительное место в нем принадлежит общеорганическим психопатологическим проявлениям: нарушению темпа, направленности и переключаемости психических процессов, расстройствам активного внимания и памяти. Таким образом, психический дефект при нерезко выраженном общем недоразвитии речи может рассматриваться как особый вид пограничной интеллектуальной недостаточности, в генезе которого, помимо раннего повреждения церебральных структур, важная роль принадлежит нарушению внутренней речи, а также фактору социальной депривации в связи с дефицитом речевого общения.

III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств

Известно, что выключение или снижение деятельности органов слуха или зрения в результате врожденной или приобретенной в раннем детском возрасте глухоты и слепоты лишает ребенка одного из наиболее важных источников информации, видоизменяет его познавательную деятельность. Нарушения слуха и зрения отрицательно влияют и на формирование личности ребенка, которое протекает в особых, необычных условиях.

Патофизиологическим обоснованием влияния нарушенного слуха или зрения на развитие познавательной деятельности и личности ребенка являются известные положения И. М. Сеченова (1952) и И. П. Павлова (1951), которые указывали, что функциональное состояние центральной нервной системы зависит от уровня потока афферентации. И. П. Павлов (1951) писал, что, когда речь идет о слепых и глухих, нужно постоянно помнить, что «...деятельность центральной нервной системы поддерживается ассоциативными раздражителями и вместе с тем зависит от количества всех раздражителей и их иррадиации».

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.

Исследования советских дефектологов и психиатров (Т. А. Власова, Р. М. Боскис, С. С. Калижнюк, и др.) свидетельствуют о том, что основным механизмом задержанного интеллектуального развитии у детей с нарушениями слуха является замедление и искажение формирования речи в первые годы жизни ребенка. Речь развивается на основе сохранного слуха и врожденных звуковых рефлексов и в свою очередь является важной предпосылкой формирования корковых функций, лежащих в основе школьных навыков чтения и письма. Резкое снижение слуха в раннем детстве приводит к грубому недоразвитию речи. К значительным нарушениям развития речи приводит и менее выраженная тугоухость. При этом степень и характер задержки речевого развития зависят не только от степени снижения слуха, но от времени возникновения слухового дефекта. Тугоухость, возникающая в период, когда у детей речь еще не сформирована, ведет к грубому ее недоразвитию — глухонемоте. Если речь уже сформирована и функционирует, то при возникновении тугоухости дальнейшее развитие речи будет продолжаться, но с характерными особенностями.

Речевые расстройства занимают ведущее место в клинической картине интеллектуальной недостаточности при глухоте и тугоухости и определяют характер процессов мышления этих детей. Имеется ряд характерных для тугоухости особенностей речи. В частности, имеет место замедление темпа формирования речи в первые годы жизни. Отмечается недоразвитие фонетической стороны речи: смазанность произношения, смешение звонких и глухих звуков (нож — ноз, часы — сисы и т. п.); своеобразное татирование, т. е. замена многих звуков на звук «т» (собака — тобака); нечеткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов. Весьма характерно своеобразие голоса и интонаций: приглушенность, хриплость, неестественные модуляции. Особенностями речевого поведения тугоухих являются повышенное внимание к жестикуляции и мимике говорящего собеседника или учителя в связи со стремлением «считывать с губ» говорящего, а также замена речи или сопровождение ее обильной жестикуляцией и мимическими движениями. Наблюдаются ограниченное понимание речи окружающих и читаемых текстов, бедность собственного словарного запаса, широкое использование обиходных выражений и житейских штампов. Ошибки в письме и при чтении повторяют ошибки устной речи: смешение глухих и звонких звуков, замены звуков на звук «т», недописывание безударных окончаний. При осложнении тугоухости нарушениями фонематического слуха могут иметь место ошибки на различение близких по звучанию фонем: б — п (гриб — грипп), т — д (том — дом) и пр.

Помимо речевых нарушений, в формировании интеллектуальной недостаточности при тугоухости имеют значение особенности абстрактно-познавательной деятельности.

Дети с нарушениями слуха проявляют достаточную способность к выполнению довольно сложных конструктивных заданий (кубики Кооса, создание моделей из конструктора по образцам, рисование, лепка и др.), что значительно отличает их от детей-олигофренов, изобразительная и конструктивная деятельность которых значительно беднее и в основном имеет подражательный характер. В то же время у детей с тугоухостью обнаруживается недостаточность тех видов интеллектуальной деятельности, которые тесно связаны с речью. Задания, требующие речевого оформления и речевого отчета, вызывают у них затруднения. Предъявление им при психологическом исследовании заданий на классификацию предметов, установление последовательности событий, «выделение четвертого липшего», осмысление сюжетных картинок вызывают затруднения в речевом оформлении ответа, в то время как способ выполнения задания, понимание задачи, поставленной экспериментатором, свидетельствуют о достаточном уровне интеллектуального развития. Более богаты и содержательны по сравнению с таковыми у умственно отсталых детей игры и практические навыки. При неглубокой тугоухости поведение детей ничем не отличается от поведения и игр их здоровых сверстников.

Клиническая картина интеллектуальной недостаточности у глухих и тугоухих детей осложняется за счет наличия эмоционально-волевой незрелости, своеобразного психического инфантилизма, формирующегося вследствие сенсорной и социальной депривации, особенностей семейного воспитания и длительной психической травматизации. Недостаточная самостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с повышенной тормозимостью, малой общительностью, склонностью к реакциям отказа, протеста создают дополнительные трудности при обучении этих детей. Проявления психического инфантилизма наиболее отчетливо выступают в возрасте 7—10 лет, что совпадает с началом школьного обучения. В связи с тем, что расстройства слуха часто являются следствием инфекционных и токсических поражений центральной нервной системы, в клинической картине нередко могут наблюдаться церебрастенические и психоорганические симптомы. В этих случаях в структуре интеллектуальной недостаточности наряду с отмеченными выше особенностями имеются нарушения работоспособности и деятельности.

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте и слабовидении, возникших в раннем детстве

У слепых детей задержка интеллектуального развития выражается в виде более позднего формирования первичного обобщения, дефицита информации и замедления развития познавательных процессов. Качественные особенности интеллектуальной недостаточности у слепых и слабовидящих детей проявляются в особенностях мышления, речи и других предпосылок интеллектуальной деятельности. У них обнаруживается известная слабость абстрактного мышления и преобладание чувственно-образного способа суждения.

Часто речь формируется с задержкой на 1—2 года. Вместе с тем сформировавшаяся речь нередко бывает более богатой по лексике, чем у зрячих сверстников. По структуре и интонациям она напоминает речь взрослых. Отмечается склонность к рассуждениям, разрыв между относительно богатым словарным запасом и фактическими знаниями ребенка. Слова часто не выражают истинного, конкретного их значения. Это, по-видимому, связано с особыми условиями формирования речи у слепых детей в условиях преобладания слухового подражания в отрыве от непосредственного чувственного опыта. С этим связаны также такие особенности интеллекта, как формальность мышления, преобладание общих, неконкретных знаний, недостаточно адекватное использование понятий, словесных обозначений. Речевая функция отличается большой хрупкостью и истощаемостью. Изменение привычного жизненного стереотипа, например, поступление в школу, часто вызывает нарушения ее в виде элективного мутизма, регресса речи (возвращение к этапу эгоцентрической речи, лепету и пр.).

У слабовидящих детей в период начала обучения могут возникать специфические затруднения в овладении навыками письма и чтения. Нечеткость, узость восприятия ведут к трудностям узнавания предметов, их формы, внешних признаков. Дети не видят строк, путают сходные по начертанию буквы, что мешает овладению техникой чтения, пониманию содержания читаемого. Смешение цифр по начертанию препятствует овладению процессами счета и решению задач. В обычных условиях обучения эти дети не видят написанного на школьной доске, таблице, у них быстро наступает утомление и снижение работоспособности. По мнению некоторых авторов, у слепых и слабовидящих детей имеется несовершенство пространственных представлений, у них нет чувства перспективы, объема. Слепота тормозит двигательную активность ребенка. Малоподвижность, вялость, медлительность и возникающие на этом фоне двигательные стереотипии являются характерными особенностями психомоторики слепых детей. Задержка развития моторики и пространственных представлений обусловливает замедленное формирование навыков самообслуживания, которые часто оказываются несформированными к периоду школьного обучения. Позднее овладение практическими навыками связано также с условиями воспитания по типу гиперопеки.

Патопсихологическое исследование выявляет у этих детей такие особенности психической деятельности, как вязкость, обстоятельность мышления, склонность к детализации, инертность психических процессов, их замедленность, малую активность и повышенную истощаемость. Однако, несмотря на описанные нарушения психической деятельности, наблюдается неплохая «вырабатываемость» в процессе деятельности, которая значительно повышает общий итог выполнения заданий. В отличие от детей с нарушениями слуха у слепых часто отмечается высокий уровень развития вербальной памяти, что имеет значение для компенсации нарушений функции зрения в процессе обучения.

Так же как у глухих и тугоухих детей, у слепых наблюдается своеобразный парциальный психический инфантилизм: выраженная зависимость от матери, склонность к одиночеству, фантазированию, негативизму, боязнь всего нового. Возникающие в период начала школьного обучения у этих детей невротические расстройства относятся некоторыми авторами к «неврозам адаптации» и связываются с задержкой возрастного созревания, перегрузкой нервной системы раздражителями во время смены динамического стереотипа, изменениями функции общения, а также эмоциональной депривацией, которую испытывают дети при отрыве их от семьи. Возникновению интеллектуальной недостаточности при дефектах анализаторов и органов чувств способствует отсутствие своевременного и полноценного дефектолого-педагогического (сурдологического и тифлопедагогического) воздействия.

IV. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства

Микросоциально-педагогическая запущенность и нарушения школьной адаптации могут возникать у детей с потенциально сохранными интеллектуальными способностями, но с проявлениями патологии поведения как следствия конституциональных или приобретенных нарушений формирующейся личности и характера.

В основе микросоциально-педагогической запущенности лежит социальная незрелость личности и недостаточность таких ее высших компонентов, как система интересов и идеалов, нравственных установок, которые, по мнению психологов, обусловлены исключительно социально. Отсутствие или недостаточная сформированность интеллектуальных интересов, потребности в труде, недостаточность чувства долга, ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных обязанностей ведут к отклонениям в поведении и отказу от посещения школы, нежеланию учиться, стремлению к легкой жизни, непосредственному удовлетворению элементарных интересов, пренебрежению обязанностями. Интеллектуальная недостаточность у этих детей и подростков проявляется в более или менее выраженном недостатке объема знаний, представлений, которые должны иметься у ребенка данного возраста, при наличии достаточной способности к обобщению, умения использовать помощь в выполнении тех или иных заданий, хорошей ориентировки в бытовой ситуации. Вместе с тем структура интеллектуальной недостаточности при микросоциально-педагогической запущенности не ограничивается только недостатком объема знаний, но включает относительно бедную, неразвитую речь, с преобладанием «речевых штампов», бедность интеллектуальных интересов, недостаточность высших потребностей и установок личности.

Картина интеллектуальной недостаточности значительно усложняется и может приобретать патологический характер при сочетании микросоциально-педагогической запущенности с легкими проявлениями нарушения психического развития или негрубой резидуальной церебрально-органической недостаточностью. В этих случаях отграничение от ядерной умственной отсталости становится более сложным, хотя психопатологическая структура интеллектуальной недостаточности в описываемой группе значительно отличается от структуры интеллектуального дефекта при олигофрении. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации, обнаруживает особую зависимость от микросоциально-средовых факторов и выраженную тенденцию к сглаживанию, ликвидации интеллектуальных отклонений с возрастом. Данная группа интеллектуальной недостаточности может вести к нарушениям социальной адаптации, однако психиатры не склонны рассматривать ее как форму клинической патологии.

Список литературы

1. Захаров А.И. Как предупредить отклонения в поведении ребёнка.  М.,1986.

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей).  М.: Медицина, 1995.