Анкета (сбор анамнеза)
методическая разработка по логопедии на тему

Анкета для родителей

1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________________

2. Возраст__________________________________________________________

3. Причина обращения. Жалобы родителей______________________________

    ________________________________________________________________                     

4. Ф.И.О. родителей, дата рождения, домашний адрес, телефон,  должность, место работы

мать:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

отец:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 5.Семейный анамнез:

 заболевания родителей; алкоголизм; наркомания; левшество: вынужденное, патологическое, наследственное; посещал ли кто-либо из родителей логопедическую группу:_____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Течение беременности:

  Возраст матери на момент родов_________________        

  От какой беременности по счету? ____________________________________

  Как завершены предыдущие?________________________________________

  Токсикоз (в какой половине беременности?)___________________________

  Резус конфликт (да, нет)?___________________________________________

  Угроза выкидыша (срок)?___________________________________________

  Перенесенные заболевания во время беременности______________________

__________________________________________________________________

7. Роды:

  На какой неделе?_________________________________________________   

  Родовспоможение (щипцы, кесарево, стимуляция,  выдавливание)____

____________________________________________________________

  Длительность____________________________________________________

  Асфиксия (обвитие пуповиной)____________________________________

  Положение плода_________________________________________________

8. Постнатальный период:

  Оценка по шкале Апгар________________________________                 

  Когда закричал? _________________________________________________

  Рост при рождении ____________________Вес_______________________

  Когда приложили к груди?________________________________________

  Кормление (грудное, искусственное, донорское)______________________

  Срыгивание, подтекание из углов рта_______________________________

  На какие сутки выписали из роддома _______________________________

Пользовались ли соской, (если да то до какого возраста)?________________

9. Развитие ребенка до трех лет:                                                                  

  Поведение________________________________________________________

  Сон_____________________________________________________________

  Психомоторное развитие:__________________________________________

  стал держать головку _______________ползать________________________

  сидеть ________________ вставать ________________ходить____________

  Появление первых зубов __________________________________________

  Заболевания. Наблюдение специалистов (кардиолог, невропатолог, ЛОР,

  нефролог и другие) _____________________________________________

  Речевое развитие ребенка:________________________________________

  гуление ______________лепет ____________первые слова _____________

  речь фразой _____________________________________________________

  Навыки самообслуживания_________________________________________

10. Развитие ребенка после трех лет:                                            

   Заболевания____________________________________________________

   Не прерывалось ли речевое развитие/если прерывалось, по какой причине,

   как долго длилось, с какими последствиями/__________________________

  ________________________________________________________________

   Как быстро наращивался словарный запас ____________________________

   Посещает ли детское учреждение__________________________________

   Игровая деятельность ____________________________________________

   Любимая игрушка ________________________________________________

   Применяет ли игрушки по назначению_______________________________

   Контактность ____________________________________________________

11. Какую помощь можете оказать логопеду? (сшить (кассу), вязать,  плести,   сделать какое – либо пособие: из бумаги, дерева………………) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Конфиденциальность гарантируем.

(приносите заполненную анкету в конверте)