Анкета (сбор анамнеза)
методическая разработка по логопедии на тему
Предварительный просмотр:
Анкета для родителей
1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________________
2. Возраст__________________________________________________________
3. Причина обращения. Жалобы родителей______________________________
________________________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей, дата рождения, домашний адрес, телефон, должность, место работы
мать:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отец:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.Семейный анамнез:
заболевания родителей; алкоголизм; наркомания; левшество: вынужденное, патологическое, наследственное; посещал ли кто-либо из родителей логопедическую группу:_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Течение беременности:
Возраст матери на момент родов_________________
От какой беременности по счету? ____________________________________
Как завершены предыдущие?________________________________________
Токсикоз (в какой половине беременности?)___________________________
Резус конфликт (да, нет)?___________________________________________
Угроза выкидыша (срок)?___________________________________________
Перенесенные заболевания во время беременности______________________
__________________________________________________________________
7. Роды:
На какой неделе?_________________________________________________
Родовспоможение (щипцы, кесарево, стимуляция, выдавливание)____
____________________________________________________________
Длительность____________________________________________________
Асфиксия (обвитие пуповиной)____________________________________
Положение плода_________________________________________________
8. Постнатальный период:
Оценка по шкале Апгар________________________________
Когда закричал? _________________________________________________
Рост при рождении ____________________Вес_______________________
Когда приложили к груди?________________________________________
Кормление (грудное, искусственное, донорское)______________________
Срыгивание, подтекание из углов рта_______________________________
На какие сутки выписали из роддома _______________________________
Пользовались ли соской, (если да то до какого возраста)?________________
9. Развитие ребенка до трех лет:
Поведение________________________________________________________
Сон_____________________________________________________________
Психомоторное развитие:__________________________________________
стал держать головку _______________ползать________________________
сидеть ________________ вставать ________________ходить____________
Появление первых зубов __________________________________________
Заболевания. Наблюдение специалистов (кардиолог, невропатолог, ЛОР,
нефролог и другие) _____________________________________________
Речевое развитие ребенка:________________________________________
гуление ______________лепет ____________первые слова _____________
речь фразой _____________________________________________________
Навыки самообслуживания_________________________________________
10. Развитие ребенка после трех лет:
Заболевания____________________________________________________
Не прерывалось ли речевое развитие/если прерывалось, по какой причине,
как долго длилось, с какими последствиями/__________________________
________________________________________________________________
Как быстро наращивался словарный запас ____________________________
Посещает ли детское учреждение__________________________________
Игровая деятельность ____________________________________________
Любимая игрушка ________________________________________________
Применяет ли игрушки по назначению_______________________________
Контактность ____________________________________________________
11. Какую помощь можете оказать логопеду? (сшить (кассу), вязать, плести, сделать какое – либо пособие: из бумаги, дерева………………) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Конфиденциальность гарантируем.
(приносите заполненную анкету в конверте)
По теме: методические разработки, презентации и конспекты
Анкета (для сбора анамнестических данных)
Пожалуйста, отнеситесь внимательно к представленным ниже вопросам. Ваши ответы позволят логопеду определить причины речевого расстройства у вашего ребенка и эффективно спланировать дальнейшую работу с...
![](/sites/default/files/pictures/2014/01/18/picture-384826-1390025025.jpg)
Анкета для родителей по сбору сведений для объективной оценки состояния здоровья ребёнка.
Сбор сведений для оценки состояния здоровья каждого ребёнка...
![](/sites/default/files/pictures/2018/03/20/picture-1009200-1521525663.jpg)
Экспресс-оценка социального анамнеза ребенка
Экспресс-оценка социального и биологического анамнеза ребенка....
![](/sites/default/files/pictures/2013/05/21/picture-257813-1369123266.jpg)
Коррекционно-логопедическая работа с детьми, имеющими в анамнезе диагноз алалия
Презентация к семинару...
![](/sites/default/files/pictures/2018/06/09/picture-1042833-1528537318.jpg)
Данные анамнеза (примерный образец карты)
Предлагаемая карта представляет собой план проведения сбора анамнеза о ребенке раннего и младшего дошкольного возраста и состоит из перечня вопросов о:перенесенных им заболеваниях, операциях и т...