Анкета предварительного сбора анамнеза.
методическая разработка

АНКЕТА предварительного сбора информации

ФИО РЕБЕНКА______________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ __________________________________________________________________

ДИАГНОЗ, ЕСЛИ ЕСТЬ______________________________________________________________

ДАТА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА____________________________________________________

ФИО РОДИТЕЛЕЙ ( МАТЬ, ОТЕЦ )___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

КОНТАКТНЫЙ НОМЕР РОДИТЕЛЕЙ ________________________________________________

АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ______________________________________________________________

1. СБОР АНАМНЕЗА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

который по счету ребенок, от какой беременности родился, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыш или другое, или нормальное протекание) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

возраст родителей на момент родов:

Мама _____________ Папа ___________

как протекала беременность (токсикоз I или II половины беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные вирусные инфекции), были ли стрессовые ситуации:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

как протекали роды, на какой день и с какой массой выписали ребенка домой: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

заболевания в период новорожденности. Наличие желтухи, родовых травм, других заболеваний:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

профилактические прививки - против туберкулеза (БСЭ), полиомиелита, стафилококка, кори, паротита, краснухи; реакция на прививки; характеристика туберкулиновых проб; особенности получения прививок (когда были сделаны прививки, как себя ребёнок чувствовал до получения прививки, были ли осложнения после): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

особенности физического и психомоторного развития ребенка в раннем возрасте (когда начал улыбаться, держать головку, сидеть, стоять, ходить, сроки прорезывания зубов и пр.):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

особенности сна ребёнка на первом году жизни и его продолжительность (спокойный/беспокойный, частый, недостаточный и пр):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

реакция оживления при виде мамы на первом году жизни, и особенности контакта с окружающими во младенчестве:_______________________________________________________________________________________________________________________

первые слова и особенности речи на первом году жизни:___________________________________________________________________________________________________

Что ещё хотелось бы добавить: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

состояние здоровья родителей и ближайших родственников; наличие в семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний, профессиональных вредностей, курения, алкоголизма или «странностей» в поведении: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

наличие братьев и сестер, их имя, возраст:_____________________________________________________________________________________________________________

3 НАВЫКИ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

Гигиена (использование туалета (имеются ли проблемы); мытье рук, лица, тела, чистка зубов; следит ли за своим внешним видом – например, когда испачкался, расчёсывает ли волосы)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Одежда (раздеваться, одеваться, обуваться, застегивать пуговицы, завязывать шнурки и др.)______________________________________________________________________________________________________________

4 ИГРОВЫЕ НАВЫКИ

Умеет ли ребёнок играть в игрушки? Приведите пример любимой игры с игрушками___________________________________________________________________________________________________________________________

Играет ли предметами, которые для игры не предназначены изначально? Приведите пример___________________________________________________________________________________________________________________

Подвижные игры– принимает ли участие? Если да, то с кем и какие?______________________________________________________________________________________________________________________________

Играет ли ребёнок в игры на планшете? __________________________________________________________________

5 ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЁНКА

Имел ли место регресс любого типа (если да, опишите – как именно это проявилось и когда, каков был регресс):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите самое частое поведение ребенка дома и в коллективе: отношение к другим детям и взрослым, имеется ли привязанность к кому-либо. Какое поведение ребёнка для вас – проблемное, но редкое, но которое если повторится или повторяется тревожит?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поведение ребёнка в незнакомых и официальных местах – как проявляется чаще всего? Есть ли трудности в этом пункте и какие? ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы особенности поведения ребёнка, если он остаётся один или с другими людьми (например, тётя или бабушка, или чужой человек)____________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы особенности ритуального поведения (если есть, например, часто повторяющиеся ритуалы – должно быть только так, не иначе, только в таком порядке…):_________________________________________________________________________________________________________________________

Агрессия и ее особенности, беспокоит ли.___________________________

. Самостимулирование (т.е. качание, трогание себя, движения руками/пальцами постоянно, ковыряние и пр) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

ОЦЕНКА МОТИВАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ

Любимые блюда/еда/сладости (перечислите)

Любимые напитки

Любимые занятия (смотреть телевизор, сидеть в определенном месте, и т.д.)

Любимые игры (совместные; в одиночестве)