Психодинамические подходы в работе с детьми с РАС
статья по психологии (младшая, средняя, старшая, подготовительная группа)

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С РАС

PSYCHODYNAMIC APPROACHES IN WORKING WITH ASD CHILDREN

Габрусенко Анна Игоревна,

 педагог-психолог МБДОУ «Детский сад №40», г. Северск

email: annu2hdina@yandex.ru   тел: +79528817283

Аннотация: с каждым годом растет число детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Согласно данным Федерального ресурсного центра по организации комплексного сопровождения детей с РАС с 2017 по 2020 годы численность таких детей возросла в два раза. Психодинамические подходы рассматривают РАС как симптом (проявление) более общего синдрома – нарциссического расстройства личности [6], позволяют работать с аффективной стороной данного расстройства и рассматривать как обратимое. В данной статье рассматривается применение метода Cовременного психоанализа Хаймона Спотница в работе с детьми с РАС.

Abstract: every year the number of children with autism spectrum disorders (ASD) is growing. According to the Federal Resource Center for the Organization of Comprehensive Support for Children with ASD, the number of such children doubled from 2017 to 2020. Psychodynamic approaches consider ASD as a symptom (manifestation) of a more general syndrome – narcissistic personality disorder [6], allow us to work with the affective side of this disorder and consider this as reversible. This article discusses the application of Hyman Spotnitz's method of Modern psychoanalysis in working with  ASD children.

Ключевые слова: РАС, поддерживающее окружение, нарциссический перенос, ненависть, эмоциональное развитие, современный психоанализ.

Keywords: ASD, supportive environment, narcissistic transference, hatе, emotional development, modern psychoanalysis.

Основной характеристикой детей с РАС является то, что эти дети практически не устанавливают эмоциональный контакт с другими людьми. При попытках эмоционального взаимодействия с такими детьми можно ощутить отсутствие ответной эмоциональной реакции. Если с ребенку с РАС разрушить привычный сценарий или помешать получению желаемого, можно наблюдать аффективно окрашенные негативные реакции, целью которых является бессознательное желание вернуться в привычное состояние, получить желаемое. Сложности с вербализацией тех или иных эмоций у ребенка с РАС (тревожности, злости, страха) могут проявляться в усилении так называемых стимов (действий самостимулирующего характера, которые проявляются в повторении одних и тех же движений, звуков или действий с объектами) [7] и др.

Ценными в психологической работе с такими детьми оказываются психодинамические методы. Психоаналитический подход позволяет специалисту отслеживать собственные эмоции (субъективный контрперенос) при работе с детьми с РАС, исследовать символическое проявление бессознательных влечений в играх, совершать корректирующие вмешательства, способствовать установлению позитивного эмоционального контакта. При работе с детьми с РАС важно отслеживать собственные чувства и эмоции (объективный контрперенос), которые часто носят негативный характер: бессмысленность, длительного отсутствия положительных результатов, обесценивание значимости своей работы и т.д. Если специалист сможет выдержать эти чувства, он сможет помочь детям с РАС преодолеть барьеры к построению эмоциональных отношений, и в последствии этот опыт будет переноситься на все другие взаимодействия ребенка.

У детей с РАС необходимо учитывать особенности синдрома для построения «нарциссического переноса» (перенос собственных неприемлемых, негативных чувств на другого человека и присваивание этих чувств другому, как если бы это были его собственные), и попытаться создать условия для возникновения «объектного переноса» (перенос целостных образов значимых людей из детства на другого человека). С точки зрения Современного психоанализа Хаймона Спотница, РАС можно рассматривать как состояние, относящееся к группе расстройств нарциссического спектра. «Шизофренический индивид в некоторой степени… бойкотирует весь мир, реагируя на него неадекватно, или вовсе не реагируя» [6]. На формирование таких расстройств «влияют предтечи чувств или ранние состояния эго, переживаемые в первые месяцы жизни, когда младенец еще не дифференцирует самость и то, что ей не является. В некоторых случаях эти не дифференцируемые чувства исключают перенос чувств, которые развиваются по отношению к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд (1917) назвал останавливающей нас стеной» [6]. Либидо (энергия жизни, которая является движущей силой развития и побуждает к установлению отношений любви) отходит от объектов и возвращается обратно в эго. Этот возврат либидо принято считать «нарциссизмом» [4]. Такие замыкаются на себе, а если и продолжают устанавливать отношения, то они будут основаны на чувствах господства или подчинения. Можно выделить характерную для детей с РАС примитивную психическую защиту – отказ от эмоционального взаимодействия. В непосредственной работе можно отметить, что некоторые дети понимают просьбы, иногда их выполняют, а иногда словно отказываются от взаимодействия. Они часто устанавливают свои правила в игре, и при попытке их изменить проявляют злость. От родителей можно услышать: «Мой ребенок развивался нормально, но в какой-то момент перестал самостоятельно есть и т.д.». С их слов никаких стрессовых ситуаций этому не предшествовало. Важно и то, что деструктивные импульсы к первичному объекту (как правило матери) являются решающим фактором болезни [6]. Дети с РАС словно бегут от контакта, оберегая других от собственной ненависти. Мелани Кляйн установила, что обращение деструктивных импульсов против объекта приводит к формированию решающих для развития данного расстройства механизмов [5]. Начинают формироваться ранние способы защиты, направленные против двух источников опасности: агрессии как таковой и объекта, от которого опасаются получить ответную реакцию [6].

«Первичный аутизм» является неотъемлемой стадией психического развития любого индивида [5]. В случае с РАС ребенок словно застревает в стадии «первичного аутизма», которая длится от рождения до шести месяцев. «В случае нормальной наследственности и развития определенная осведомленность о собственной «отдельности» развивается на пятнадцатом месяце жизни» [5]. «Осознание эмоциональной отделенности от матери возрастает в течении следующих шести месяцев жизни (Малер, Пайн и Бергман)» [5]. «Среди механизмов формирования границ самости Малер и Мак-Девитт подчеркивают «значимость либидинизации тела младенца с помощью самых ранних контактных восприятий матери [5]. Если мать не устанавливает достаточного для благополучного развития эмпатийного телесного контакта с телом младенца, у младенца не будет формироваться ощущение себя желанным. У ребенка с РАС не формируется полноценное понимание себя как отдельного интегрированного субъекта, нет понимания, что «мое тело — это тоже часть меня». Собственная рука может восприниматься как внешний объект. Возможно, с этим связано то, что дети с РАС иногда кусают свою руку. Попытка прерывать такие действия может приводить к тому, что ярость переносится на того, кто прерывает.

Важную роль играет эмоциональное состояние ухаживающего за младенцем лица (матери). Для благополучного развития младенца важно, чтобы его как либидинозные, так и агрессивные импульсы безопасно принимались ухаживающим лицом. Если у матери есть эмоциональные сложности или нарушения, препятствующие принятию младенца, его агрессивных импульсов (например, кусания тела матери), ребенок может отказаться от выражения своих агрессивных импульсов с целью защиты жизненно важного объекта. Эти импульсы будут подавляться, и будет происходить разрушение собственной психики вместо нападений на ценный значимый объект. Полная депривация жизненных потребностей младенца может привести к его гибели. Те или иные неосознаваемые нарциссические расстройства у матери будут сказываться на благополучии в развитии психики младенца. Младенец может «получать» дополнительные агрессивные эмоциональные посылы от матери, которая, не справляясь с собственным раздражением, усталостью, может перенести их на младенца. Даже в случае благополучного развития младенца, нарциссизм матери может оказать пагубное влияние на развитие психики ребенка.

От рождения младенец находится в симбиозе с матерью. Для того, чтобы у младенца сформировалось целостное здоровое представление о себе как об отдельном индивиде, младенцу необходимо пройти через стадию сепарации-индивидуации. «Мы рассматриваем психологическое рождение индивидуума как процесс сепарации-индивидуации: установление чувства собственной отдельности и формирований отношений с реальным миром, особенно в аспекте опыта, связанного с собственным телом и с главным представителем окружающего мира – первичным объектом любви» [5]. «Принципиальные психологические достижения данного процесса происходят в период от четырех или пяти месяцев до 30-го или 36-го» [5]. Эта стадия следует сразу после предшествующей ей симбиотической стадии развития. Термин «симбоиз» используется для пояснения внутрипсихических явлений, когда между матерью и ребенком не происходит разделения в аффективно-когнитивной сфере. Даже если отделение произошло, возможно повторное слияние в результате регресса. [5]. Малер «рассматривала детский аутизм и симбиотические психозы в качестве двух тяжелейших нарушений идентичности», подразумевая под идентичностью самое раннее осознание чувства собственного бытия [5].

Метод Современного позволяет управлять разрушительными аффектами как у пациентов, так и у самих психоаналитиков [4]. «Когда шизофреническому пациенту помогают развить перенос, он оказывается пронизан враждебностью, которая может прикрываться невниманием, безразличием или даже показной любезностью. Имеется ввиду разрушение аналитика как символического объекта, а не реальной личности» [6]. Считается, что ненависть может быть терапевтической силой. Ненависть привязывает шизофренических пациентов к переносному объекту даже сильнее любви» [4]. Для формирования «нарциссического переноса» используются определенные техники для разрешения «нарциссических защит» субъекта [6].  Суть лечения заключается в том, чтобы создать пациенту условия для вербальной разрядки агрессии. Так как пациенты проецируют свои непереносимые враждебные импульсы на другого и присваивают ему, психоаналитик может подставлять свое эго для вербальной разрядки этих подавляемых импульсов, позволяет пациенту словесно нападать на себя, выдерживая и продолжая общаться с пациентом с принятием.  Пациент начинает ощущать, что его враждебность не разрушает психоаналитика и освобождается от внутреннего напряжения. Так как психоаналитик является переносным объектом, который выдерживает ненависть пациента, образ психоаналитика интроецируется пациентом через отождествление с ним.  После вербальной разрядки враждебных импульсов, пациент привязывается к психоаналитику и начинает развиваться позитивный перенос, а сами отношения становятся безопасными для пациента. «Устанавливается состояние непрерывных колебаний между позитивными чувствами и вербализацией негативных чувств – состояние, способствующее эмоциональному росту и развитию аутоимунных механизмов. Позднее чувства пациента станут более зрелые и можно будет применять привычные интерпретации» [6].

Техники современного психоанализа Х. Спотниц разрабатывал для шизофренического пациента, но стоит отметить, что исторически термин «аутизм» был введен Э. Блейлером в связи с концепцией шизофрении. Г. Сухарева [8], а несколькими годами позднее идентично и Г. Аспергер [1], стали рассматривать аутизм как аффективное расстройство. Все дальнейшие исследования в отношении аутизма явно свидетельствуют, что данное расстройство можно отнести к группе нарциссических расстройств, что делает уместным рассмотрение его в контексте теории Х. Спотница.

Важным для работы с детьми с «нарциссическим переносом» оказывается «присоединение» к действиям ребенка, «прояснение» (безличностные проясняющие вопросы), а также преодоление примитивных защитных механизмов психики.  «Присоединение» помогает установить первичный «нарциссический перенос», а понимание бессознательной природы желаний позволяет лучше чувствовать происходящее с ребенком и располагать к сотрудничеству через создание условий для допустимой разрядки аффекта.

Техника «присоединения» с говорящими детьми заключается в том, чтобы согласиться с чувствами и высказываниями ребенка («да, люди иногда сильно злят», «похоже, Лиза сейчас очень тебя раздражает»). В случае с неговорящими детьми или имеющими затруднения в вербализации можно использовать игровое и телесное отражение действий ребенка (делать похожим образом, играть зеркально рядом с похожей игрушкой). При присоединении через игру ребенок рано или поздно начинает поглядывать на того, кто играет похожим образом. При этом ребенок не будет делиться своими игрушками. Важно при таком «присоединении» через игру озвучивать чувства и действия ребенка («Ты смотришь в окно. Так интересно, светит солнце. По дороге едут машины»). Ребенок может на некоторое время «выглянуть» из своей «защитной скорлупы». «Присоединение» успокаивает, ребенок начинает чувствовать, что другой рядом с ним такой же как он, а значит с ним безопасно. Рядом с безопасным взрослым ребенку становится возможным вербально выражать свои агрессивные импульсы. Важно, чтобы эти импульсы спокойно принимались. «Нарциссический перенос» проявляется через эмоции и индуцированные в психологе чувства. Важно уловить эти чувства и описать их ребенку словами («похоже, ты сильно рассержен», «ты злишься»). Технику «прояснения» на этом этапе использовать пока нецелесообразно. В работе с ребенком с РАС через игру можно использовать те же принципы, что и в недирективном игровом подходе Г. Лэндрета.  Задача игрового терапевта состоит в том, чтобы, во время игры понимать и озвучивать эмоции ребенка. Когда происходит истинное понимание и принятие чувств, преодолеваются внутренние невротические конфликты и происходит развитие благополучное психики ребенка. Во время игры ребенок занимает активную позицию и ощущает чувство контроля над ситуацией. Он может переживать и проигрывать в игре то, что невозможно в реальной жизни. Психолог может встраиваться в игру и вносить свои коррективы [3].                                                                                    

Недиррективный игровой подход применяется и в подходе Floortime концепции DIR (терапевтический подход для работы с детьми с РАС, в котором в соответствии с определенной классификацией выявляется уровень эмоционального развития ребенка и исходя из этих данных выстраивается индивидуальное игровое взаимодействие психолога и ребенка, чтобы способствовать дальнейшему эмоциональному развитию последнего) [2].

Заключение

Психодинамические подходы наиболее эффективны в психологической работе с детьми с РАС для преодоления нарциссических защитных механизмов и отказа от положительного эмоционального общения с другими.

Современные исследования показывают, что к 6-7 годам значительно замедляется рост и развитие мозга ребенка, параллельно с этим завершаются основные стадии психического развития, поэтому психодинамические подходы, в том числе применение методики Современного психоанализа Х. Спотница, позволяет оказать важную помощь установлении положительных эмоциональных контактов у детей с РАС. При слаженной работе группы специалистов существенно ускоряется развитие высших психических функций, речи, социализации.

Список литературы

1. Аспергер А. Аутистические психопаты в детском возрасте. - https://aspergers.ru/node/124?ysclid=m8scz4983r51988732
2. Гринспен С. На ты с аутизмом. Использование методики Floortime для развития отношений, общения и мышления. – М.: Теревинф, 2017. – 512 с.
3. Лендред Г.Л. Игровая терапия: терапия отношений. – М.: Международная педагогическая академия, 1998. – 368 с.
4. Лигнер Э. Ненависть, которая лечит: психологическая обратимость шизофрении. – Ижевск.: ERGO, 2014. – XII, 284 с.
5. Малер Маргарет С., Пайн Фрейд, Бергман Анни. Психологическое рождение человеческого младенца: Симбиоз и индивидуация. – М.: Когито-Центр, 2011. – 413 с.
6. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. – 296 с.
7. Стиминг у аутистов. Журнал Московского института коррекционной педагогики, 2021. https://www.defectologiya.pro/zhurnal/stimming_u_autistov/?ysclid=m8xsuh4b1n204582787 

8.Сухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте. - https://aspergers.ru/node/511?ysclid=m8scvvc7vd146677957