Синдром раннего детского аутизма
статья (1, 2, 3, 4 класс)

Синдром раннего детского аутизма

1. К истории проблемы.

            Искаженное развитие  - это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития некоторых психических функций, что приводит к ряду качественно новых патологических образований. Одним из клинических вариантов этого типа дизонтогенеза является ранний детский аутизм (РДА).

Аутизм от латинского слова (autos) сам, т.е. отрыв от реальности, отгороженность от мира.

В настоящее время существует много подходов к проблеме РДА, и, чтобы лучше понять эти подходы, необходимо обратиться к истории проблемы раннего детского аутизма в зарубежной и отечественной науке.

Башина В.М. выделяет 4 основных этапа в становлении этой проблемы.

Первый, донозологический  период конца ХIX – начала XX веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству.

Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20-40-е годы ХХ века, когда обсуждался вопрос о возможности выявления у детей шизофрении (Сухарева, 1927).

Необходимость идентификации данного синдрома, видимо настолько назрела, что  третий  этап (1943-1970 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму L.Kanner (1943) и H.Asperger (1944). Отечественный исследователь Мнухин С.С. в 1947 году также описал сходные клинические случаи.

Четвертый, послеканнеровский период (80-90-е годы) характеризуется существенным отходом от позиции взглядов самого Каннера на ранний детский аутизм. РДА стал рассматриваться как неспицефический синдром разного происхождения.

2. Основные признаки РДА

   Синдром РДА, в отличие от других аномалий развития, характеризуется наибольшей сложностью и дисгармоничностью как в клинической картине, так и в психологической структуре нарушений и является сравнительно редкой патологией развития. По данным исследования В.Е.Когана, его распространенность колеблется от  6 до 17 на 100000 детей. Причем  у мальчиков РДА встречается чаще, чем у девочек. Основными признаками РДА при всех его клинических вариантах являются:

• недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими;
• отгороженность от внешнего мира;
• слабость эмоционального реагирования по отношению к близким,  даже к матери, вплоть до полного безразличия к ним (аффективная блокада);
• неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы. Нередко таких детей считают агрессивными: когда они хватают другого ребенка за волосы или толкают его, как куклу. Такие действия указывают на то, что ребенок плохо различает живой и неживой объект;
• недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители.
• Приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества по Kanner).
• неофобии (боязнь всего нового) проявляется у детей-аутистов очень рано. Дети не переносят перемены места жительства, перестановки кровати, не любят новую одежду и обувь;
• однообразное поведение со склонностью к стереотипным, примитивным движениям (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцев, сгибание и разгибание плеч и предплечий, раскачивание туловищем или головой, подпрыгивание на носках и пр.);
• речевые нарушения при РДА разнообразны. При более  тяжелых формах РДА наблюдается мутизм (полная утрата речи), у некоторых больных отмечается  повышенный вербализм, который проявляется в избирательном отношении к определенным словам и выражениям. Ребенок постоянно произносит понравившиеся ему слова.
• Весьма характерным при РДА является зрительное поведение, что проявляется в непереносимости взгляда в глаза, «бегающий взгляд» или взгляд мимо. Для них характерно преобладание зрительного восприятия на периферии поля зрения.

 Однообразные игры у детей с РДА представляют собой стереотипные манипуляции с неигровым материалом (веревки, гайки, ключи, бутылки и пр.). В некоторых случаях используются игрушки, но не по назначению, а как символы тех или иных объектов. Дети с РДА могут часами однообразно вертеть предметы, перекладывать их с места на место, переливать жидкость из одной посуды в другую.

  Дети с РДА активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя заметно лучше, когда их оставляют одних. Контакт с матерью у них может быть различным. Наряду с индифферентностью, при которой дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не бывает ласков с ней.

Аффективные проявления у детей с РДА бедны и однообразны. Аффект удовольствия возникает у ребенка чаще всего, когда он остается один и занят описанными выше стереотипными играми.

Интеллектуальные нарушения у детей с РДА разнообразны. По данным психометрических исследований, у детей с синдромом РДА в 55-60% случаев наблюдается умственная отсталость, у 15-20 наблюдается легкая интеллектуальная недостаточность, и только 15-20% имеют нормальный интеллект. Интеллектуальная деятельность при РДА неравномерна, отмечаются низкие показатели при выполнении невербальных заданий. Интеллектуальные способности в значительной степени определяются клинической формой РДА, его этиологией и патогенезом.

3. Клинико-психологическая классификация детского аутизма.

   3.1. Зарубежные классификации РДА.

Известно, что, несмотря на общность нарушений в психической сфере, аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу возможного развития. Мутизм и не по возрасту взрослая речь, ранимость, страхи и отсутствие чувства реальной опасности, тяжелая умственная недостаточность и высокоинтеллектуальные интересы, неизбирательность по отношению к близким и напряженная симбиотическая связь с матерью, ускользающий взор ребенка и его очень открытый, крайне наивный взгляд, устремленный на лицо взрослого, - все это существует в сложной, полной парадоксов картине детского аутизма.

Поэтому, несмотря на общую логику нарушения развития, невозможно говорить о работе с аутичным ребенком «вообще»; насущной проблемой всегда являлась разработка адекватной классификации, дифференциация внутри синдрома детского аутизма.

    Первыми такими попытками были клинические классификации, опирающиеся на этиологию синдрома, различение форм биологической патологии, обуславливающей его развитие. Американский детский психиатр Каннер (L.Kanner), обобщив наблюдения 11случаев, не только описал сам синдром, но и выделил наиболее характерные черты его клинической картины. На это исследование в основном опираются и современные критерии этого синдрома, получившего впоследствии второе название – «синдром Каннера».

   Практически одновременно с Kanner и независимо от него австрийский педиатр Asperger описал состояния, названные и «аутистической психопатией». В отличие от синдрома Каннера, хотя и при крайнем сходстве с ним, ядро личности при этих состояниях, по мнению Asperger,  не нарушено. Позже он сформулировал вывод, согласно которому собственные его наблюдения и Kanner относятся к совершенно разным состояниям.

Этот вывод был поддержан рядом исследователей и перекликался с более ранними и, по-видимому, неизвестными ни Kanner, ни Asperger выводами и мнениями советских психиатров. A. van Krevelen   приводит перечень их различий (табл.1).

Различия раннего детского аутизма

и аутистической психопатии

( по A. van Krevelen)

 По мнению большинства авторов, ранний детский аутизм представляет синдром или группу сходных синдромов разного происхождения. Более четко очерчены те варианты синдрома, которые получили наименование синдромов Каннера и Аспергера. Несмотря на наличие определенных различий, разграничение их весьма условно.

Менее изученными вариантами синдрома РДА  являются выделяемые в зарубежной литературе  «психогенный аутизм» и «органический аутизм»  («соматогенный аутизм»).

    Психогенный аутизм, по данным западных психиатров, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов психогенный аутизм носит более преходящий характер, подвергаясь быстрому обратному развитию при нормализации условий воспитания. Однако в случае пребывания ребенка раннего возраста в неблагопрятных условиях воспитания более 3 лет аутистическое поведение и нарушения становятся стойкими и трудно отличимыми от проявлений других вариантов аутизма.

    Симптоматика органического, или соматогенного, аутизма малоспецифична. Его связывают обычно с последствиями раннего органического поражения головного мозга.

Он сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома: психической инертностью, невысоким уровнем памяти, моторной недостаточностью. Кроме того, отмечаются рассеянная неврологическая симптоматика, признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические эпилептиформные  судорожные припадки. Как правило, обнаруживается более или менее выраженное отставание в интеллектуальном и речевом развитии.

  Существует также идея классификации таких детей по характеру социальной дезадаптации. Английский исследователь доктор Л.Винг (L.Wing) разделила аутичных детей по их возможностям вступления в социальный контакт на «одиноких» (не вовлекающихся в общение), «пассивных» и «активных-но-нелепых». Наилучший прогноз социальной адаптации она связывает с «пассивными» детьми.

    2.2.Отечественные классификации РДА.

        В отечественной психиатрии подход к классификации РДА неоднозначен.

Например, Ковалев В.В. (1985) выделяет две основные формы РДА – процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный. Психопатологический особенности детей с РДА при шизофрении связаны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезненными переживаниями ребенка, которые проявляются в патологических реакциях, в рудиментарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом отличается выраженной причудливостью, вычурностью, диссоциированностью. Башина В.М. на основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития у 28 детей с РДА выявила, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Это проявлялось в нарушении  иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания ребенка с РДА. Автор отмечает вариантность аутистических синдромов от легких до тяжелых, что наблюдалось как при синдроме Каннера, так и при аутизме процессуального шизофренического происхождения. Ассинхрония в развитии является важным отличительным признаком каннеровского синдрома, в отличие от других видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного происхождения.

К.С.Лебединская на основе этиопатогенетического подхода выделяет пять вариантов РДА:

• РДА при различных заболеваниях центральной нервной системы (органический аутизм);
• психогенный аутизм;
• РДА шизофренической этиологии;
• при обменных процессах;
• при хромосомной патологии.

  Дети с РДА шизофренической этиологии отличаются более выраженной отгороженностью от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими.

У них наблюдается выраженная диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних  болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью. Например, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими, дети могут быть общительными, разговорчивыми, доверчивыми с посторонними лицами.

Однообразное, вялое поведение детей может прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушительными действиями. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктивная психопатологическая симптоматика. Это проявляется в наличии постоянных страхов, в деперсонализация, в псевдогаллюцинаторных переживаниях.

К.С.Лебединская выделяет два важных диагностических признаках РДА шизофренического генеза:

• если хотя бы короткий промежуток времени у ребенка наблюдалось нормальное психическое развитие, предшествующее возникновению аутизма;
• если имеются признаки прогродиентности (прогрессирования заболевания) в виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, аспонтанности, распада речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков).

  В психологическом изучении раннего детского аутизма имеются разные направления исследований: психоаналитические, поведенческие, когнитивные и пр.

   Заслуживают особого внимания исследования отечественных психологов: Лебединского В.В., Никольской О.С. и др. Опираясь на данные, накопленные различными исследователями и используя свой собственный экспериментальный опыт, В.В.Лебединский с соавторами предложил рабочую гипотезу, позволяющую представить механизмы психических расстройств у детей с ранним детским аутизмом, препятствующие их нормальному психическому развитию.  

Среди этих расстройств авторы выделяют:

1. дефицит психической активности ребенка;
2. нарушение инстинктивной сферы;
3. Нарушение сенсомоторных функций;
4. нарушение двигательной сферы и речи.

Эти нарушения авторы делят на две основные группы.

      Группа 1. Нарушения, обусловленные недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной).

      Группа 2. Нарушения, обусловленные дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных).

Никольская О.С.  с соавторами выделяет четыре основные группы детей с РДА в зависимости от степени нарушения взаимодействия со средой. Так как аутизм может проявляться в разных формах:

1. как полная отрешенность от происходящего;
2. как активное отвержение;
3. как захваченность  аутистическими интересами;
4. как чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия,

то авторы различают четыре группы детей с совершенно разными типами поведения.

    Эти группы представляют собой также  и разные ступени в развитии взаимодействия со средой и людьми. При успешной коррекционной работе ребенок поднимается по этим ступеням, приобретая возможность организации все более сложных и активных форм взаимодействия. И точно также при ухудшении внутренних и внешних обстоятельств переводятся в пассив эти формы, и происходит переход к более примитивным способам организации жизни, к еще более глухой «обороне» от нее.

Основные жалобы, с которыми обращается к специалистам семья ребенка первой группы

 - это отсутствие речи и невозможность организовать ребенка: поймать взгляд, добиться ответной улыбки, услышать жалобу, просьбу, получить отклик на зов, обратить его внимание на инструкцию, добиться выполнения поручения. Такие дети демонстрируют в раннем возрасте наибольший дискомфорт и нарушение активности. Аутизм таких детей максимально глубок, он проявляется как полная отрешенность от происходящего вокруг.

    Дети этой группы производят загадочное впечатление своим отрешенным и , тем не менее, часто лукавым и умным выражением лица, особой ловкостью, даже грациозностью в движениях; тем, что не откликаются на просьбы и ничего не просят сами, часто на реагируют даже на боль, голод и холод, не проявляют испуга в ситуациях, в которых испугался бы любой другой ребенок.

   Они проводят время, бесцельно передвигаясь по комнате, лазая, карабкаясь по мебели, или застывают перед окном, созерцая движение за ним, и затем продолжают собственное движение. Такие дети не развивают практически никаких форм активной избирательности в контактах с миром, целенаправленность не проявляется у них ни в моторном действии, ни в речи – они мутичны.

   Более того, они почти не пользуются центральным зрением, не смотрят целенаправленно, не рассматривают ничего специально. Поведение ребенка данной группы является преимущественно полевым. Это значит, что оно определяется не активными внутренними устремлениями, не логикой взаимодействия с другим человеком, а случайными внешними влияниями. По сути, его поведение – эхо посторонних впечатлений: не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы сам обращает на себя его внимание своей чувственной фактурой, цветом, звуком. У таких детей в малой степени развиваются активные формы аутистической защиты. Активно проявляются только моменты самоагрессии – самой отчаянной формы защиты в ответ на прямое давление взрослого.

   Не развиваются у  подобных детей и активные формы аутостимуляции – у них почти не имеется фиксированных форм даже примитивных  моторных стереотипий.        Стереотипность проявляется у них в монотонности полевого поведения. В быту они не создают больших хлопот, пассивно подчиняясь родителям. Они могут использовать близких для активной аутостимуляции:  часто с удовольствием позволяют кружить, тормошить себя, но строго дозируют даже эти приятные впечатления, подходят и уходят сами. Такие дети не обращаются к близким, стараются  уйти от попыток организовать взаимодействие, но держатся в основном рядом. Как и другие дети, они страдают от разлуки с близкими, и именно с близкими они демонстрируют наиболее сложное поведение.

    Дети второй группы исходно несколько более активны и чуть менее ранимы в контактах со средой, и сам их аутизм более активен, он проявляется уже не как отрешенность, а как неприятие большей части мира, любых контактов, неприемлемых для ребенка.

  Родители чаще всего приходят в первый раз с жалобами на задержку психического развития таких детей, и прежде всего – развития речи; обо всех остальных трудностях они сообщают позже. Для таких детей характерна особая избирательность в еде, в одежде, фиксированные маршруты прогулок, пристрастия к определенным занятиям, предметам, особый строгий ритуал в отношениях с близкими, многочисленные требования и запреты, невыполнение которых влечет за собой срывы в поведении ребенка. Будучи не защищенными привычной рутиной домашней жизни, эти дети напряжены, их лицо искажено гримасой страха, также для них характерна скованность в движениях.

          Они пользуются телеграфно свернутыми речевыми штампами, типичны эхолаличные ответы, перестановка местоимений, речь напряженно скандирована. По сравнению с детьми других групп они в наибольшей степени отягощены страхами, вовлечены в моторные и речевые стереотипии, у них возможны проявления неудержимых влечений, импульсивные действия, генерализованная агрессия, тяжелая самоагрессия.

       Активность у них проявляется прежде всего в развитии избирательных отношений с миром.

Основная проблема ребенка второй группы состоит в том, что его предпочтения фиксируются очень узко и жестко, любая попытка расширить их диапазон вызывает у него ужас. Приверженность постоянству подкрепляется тем, что социальные и бытовые навыки усваиваются им лишь как жестко привязанные к определенной ситуации, в которой они впервые  сложились, к человеку, который помог им выработаться. Они не используются ребенком гибко, в отрыве от сформировавших их обстоятельств, и не переносятся в другие ситуации для решения сходных задач.

  Для детей этой группы типично обилие стереотипных моторных движений, они поглощены ими, и их моторные стереотипии носят  самый причудливый и изощренный характер. Часто эти дети одарены особым восприятием мира. Например, еще до года у них может проявиться необыкновенная любовь к музыке. Удивляют они и ранним особым вниманием к цветам и формам.

   Что касается развития речи, то они могут пользоваться речью для того, чтобы выражать свои нужды. Но они усваивают готовые речевые штампы, команды, жестко связанные с ситуацией. Дети не используют жесты-указания, мимику, направленную на коммуникацию. Умственное развитие таких детей происходит очень своеобразно. Оно очень  ограничено коридорами стереотипов и не направлено на выявление общих соотношений и закономерностей, на понимание причинно-следственных связей, процессов, изменений в окружающем мире.

   Нельзя сказать, что дети этой группы не привязаны к своим близким. Как раз наоборот, зависимость от взрослых они чувствуют в наибольшей степени. Они воспринимают взрослого как обязательное условие своей жизни, ее стержень, стремятся всячески контролировать его поведение, стараются не отпускать его от себя. В разлуке такие дети демонстрируют катастрофический регресс поведения и могут стать отрешенными и безучастными как дети первой группы.

    Детей третьей группы  также легче всего отличить по внешним проявлениям, прежде всего – по способам аутистической защиты. Такие дети выглядят уже не отрешенными, не отчаянно отвергающими окружающее, а скорее сверхзахваченными своими собственными стойкими интересами, проявляющимися  в стереотипной форме.

  В данном случае родители вынуждены обращаться за помощью к специалистам не из-за отставания в речевом или интеллектуальном развитии, а в связи с трудностями взаимодействия с таким ребенком, его экстремальной конфликтностью, невозможностью с его стороны уступить, учесть интересы другого, поглощенностью одними и теми же занятиями и интересами. Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать и проигрывать один и тот же сюжет.

  Внешне такие дети выглядят очень типично. Лицо ребенка, как правило, хранит

выражение энтузиазма: блестящие глаза, застывшая улыбка. Ребенок пристально смотрит на вас, но, в сущности не имеет вас в виду; он говорит быстро, захлебываясь, не заботясь о том, чтобы быть понятым; его движения однообразно порывисты, экзальтированны.

   Дети этой группы не просто избирательны в контактах с миром, они могут определить для себя цель и развернуть сложную программу действий по ее достижению. Развитие восприятия и моторное развитие также нарушено, но по сравнению с другими группами в меньшей степени. Эти интеллектуальные, удивляющие своими знаниями дети поражают бытовой неприспособленностью – даже к шести-семи годам они могут они могут не выработать простейших привычек самообслуживания. Они часто отказываются обучаться, не хотят даже пробовать сделать что-то новое. Их активный негативизм связан и с боязнью трудностей, и с нежеланием чувствовать себя несостоятельными.

   Такие дети значительно меньше сосредоточены на отдельных ощущениях своего тела, на внешних сенсорных впечатлениях – поэтому у них гораздо меньше моторных стереотипий, нет характерных для второй группы ловких и точных, направленных на аутостимуляцию, движений, искусных манипуляций с предметами.

     Своеобразие таких детей особенно проявляется в их речи. Они рано набирают большой словарный запас, начинают говорить сложными по форме фразами. Однако их речь производит впечатление слишком взрослой, «книжной»; она также усваивается с помощью цитат, широко используемых в малоизмененной форме. Но такие дети также в малой степени используют речь для коммуникации. Развитие мышления у этих, казалось бы, интеллектуально одаренных детей нарушено и, пожалуй, наиболее искажено. Живое, активное мышление, направленное на освоение нового не развивается.

     Источником впечатлений для аутостимуляции становится возможность совершать мыслительные операции. Эти дети не так внимательны к сохранению постоянства окружающей обстановки, для них важнее отстоять неприкосновенность своих программ поведения.

        Ребенок третьей группы может быть очень привязан к своим близким. Они для него – гаранты стабильности, защищенности. Однако отношения с ними складываются, как правило, трудно: ребенок не способен к диалогу и стремится полностью доминировать в отношениях, жестко их контролировать, диктовать свою волю.

      Детям четвертой группы присущ аутизм в его наиболее легком варианте. На первый план здесь выступают уже не защита, а повышенная ранимость, тормозимость в контактах (т.е. контакт прекращается  при ощущении малейшего препятствия или противодействия), неразвитость самих форм общения, трудности сосредоточения и организации ребенка.

  Поэтому родители таких детей приходят с жалобами не на трудности эмоционального контакта, а не задержку психического развития в целом.

 Это физически хрупкие, легко утомляющиеся дети. Для них характерна вялость, но она легко сменяется перевозбуждением. На их лицах часто застывает выражение тревоги, растерянности, но не панического страха. Мимика их более адекватна обстоятельствам, но тоже «угловата»: в ней нет оттенков, плавности, естественности переходов, порой она напоминает смену масок. Их речь замедленна, интонация затухает к концу фразы. С ними возможно установить глазной контакт, с помощью которого дети берут на себя инициативу в общении.

В целом они тянутся к взрослым, хотя и производят впечатление патологически робких и застенчивых.

   Психическое развитие здесь искажено в наименьшей степени, и на первый план выступают его множественные нарушения. Дети четвертой группы явно проигрывают, кажутся отсталыми не только по сравнению с детьми третьей группы с их развитой речью, интеллектуальными интересами, но и по сравнению с детьми второй – с их отдельными  способностями и умениями, и даже по сравнению с самоуглубленными, умными детьми первой группы. На лицах детей четвертой группы видны прежде всего робость и напряженная растерянность.

   Однако мы должны всегда помнить, что аграмматичность, неловкость, непонятливость они проявляют в попытках вступить в диалог, в реальное взаимодействие с другими людьми, тогда как остальные заняты прежде всего защитой  и аутостимуляцией.

 Таким образом, дети четвертой группы испытывают трудности, пытаясь установить контакт с миром и организовать с ним сложные отношения.

  Их способности связаны обычно с невербальной сферой: музыкой или конструированием. И эти способности проявляются в менее стереотипной, более творческой форме, а это значит, что внутри них ребенок более свободен, более причастен творчеству. Такие дети, если они находятся в нормальных условиях, не развивают специальной аутистической защиты.

  Все свои отношения с миром такой ребенок стремится строить через взрослого человека.

При правильной организации специальных коррекционных усилий, такие дети имеют наилучший прогноз социального развития.

4. Литература

1. Коган В.Е. Аутизм у детей. – Издательство «Медицина», Москва, 1981 г

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - Издательство «Медицина», Москва, 1979г

3. Мамайчук И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии. – Издательство «Речь», Санкт-Петербург, 2006

4. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок – Издательство «Теревинф», Москва, 2000 г.