Анкета для родителей от школьного логопеда (сбор анамнеза)
консультация по логопедии (1, 2, 3, 4 класс)

Анкета для родителей

Уважаемые родители! В целях более эффективной помощи вашему ребёнку прошу Вас ответить на следующие вопросы:

ФИО ребёнка, дата рождения _____________________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________

ФИО мамы, телефон _________________________________________________________

ФИО другого значимого взрослого (папа, бабушка, дедушка), телефон

____________________________________________________________________________

Особенности протекания беременности (нужное подчеркнуть).

• Внутриутробная гипоксия плода (кислородное голодание).

• Соматические (общие) заболевания матери (сахарный диабет, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы).
• Вирусные заболевания, перенесенные матерью в период беременности (краснуха, грипп, скарлатина, корь, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, герпес, ______________).
• Травмы, падения и ушибы матери во время беременности.
• Несовместимость крови матери и плода.
• Нарушения сроков вынашивания плода— недоношенность (менее 38 недель), переношенность (более 40 недель).
• Курение, приём алкоголя и наркотических веществ.
• Профессиональные вредности матери (повышенные физические нагрузки, работа с химически активными вредными веществами, ___________________________________).
• Стрессовые состояния матери во время беременности.
• Протекание беременности без особенностей.

Особенности родового периода (нужное подчеркнуть).

• Родовые травмы у ребёнка.
• Асфиксия — недостаток снабжения головного мозга кислородом вследствие нарушения дыхания, например, при обвитии пуповиной.
• Проведение интенсивных реанимационных мероприятий новорожденного.
• Кесарево сечение (плановое или срочное).
• Роды без особенностей.

Заболевания, перенесенные ребенком в первые годы жизни (нужное подчеркнуть).

• Инфекционно-вирусные заболевания (корь, коклюш, скарлатина, другое _______________________________), нейроинфекции (менингоэнцефалит, менингит).
• Травмы и ушибы головного мозга.
• Травмы лицевого скелета.
• Длительные или частые простудные заболевания.
• Воспалительные заболевания среднего и внутреннего уха.

Раннее моторное развитие ребёнка (в норме, с задержкой, с опережением).

Держал(а) голову________________________________________(в 1,5-2 мес.)

Сидел(а) _______________________________________________(в 6 мес.)

Ползал(а) ______________________________________________(в 7-8 мес.)

Ходил(а) _______________________________________________(к 1 году)

Раннее речевое развитие (в норме, с задержкой, с опережением).

Время появления гуления _______________________ (2-3 мес.)

Время появления лепета _________________________ (4-6 мес.)

Время появления первых слов ____________________ (до 1 года)

Первая фраза ___________________________________(1,5-2 года)

Прерывалось ли речевое развитие: ____________________________________________

Какой рукой ребёнок ест, рисует (подчеркнуть): правой, левой, может правой и левой.

С какими специалистами занимался ребенок (нужное подчеркнуть): логопед, психолог, дефектолог, сурдопедагог, тифлопедагог, нейропсихолог, АВА-терапист, другое __________________________________________________________________________.

Раньше не занимались со специалистами.

Что вас больше всего беспокоит в развитии и обучении вашего ребенка? (нужное подчеркнуть).

• Неправильно выговаривает звуки, слова.
• Речь бессвязная, не может пересказать историю, путается.
• Трудности с обучением чтению, письму, счёту.
• Много отвлекается, невнимательный, неусидчивый.
• Плохо запоминает стихи.

• Не хочет учиться.
• Плохие оценки, отметки.
• Проблемы с поведением, с коммуникацией.
• Другое____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие формы взаимодействия со специалистами Вы считаете наиболее эффективными? (нужное подчеркнуть).

• Родительские собрания.
• Посещение занятий.
• Индивидуальные беседы и консультации при личной встрече.
• Индивидуальные беседы и консультации по телефону.
• Информационный стенд, буклеты, памятки.
• Нет возможности взаимодействовать со специалистами.

Спасибо за сотрудничество!