Папка классного руководителя
материал (3 класс) по теме

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя учащегося)

Дата рождения: _______________________________________________________

Класс _______________

Адрес проживания учащегося: __________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес прописки учащегося: _____________________________________________

______________________________________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________

Характеристика жилья:

1 .частный дом; квартира; съёмное жильё

                (нужное подчеркнуть)

2. площадь (размер): 1,2,3 комнаты

3. удалённость от места учебы: ___________________________________________

Условия проживания учащегося:

1 . имеет/ не имеет отдельную комнату

2. есть/ нет свой письменный стол

3. обеспечен/ нет материально

Состав семьи (указать по плану):

Статус (мать, отец, дедушка, бабушка, брат, сестра и т.д.)

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Образование

Место работы, должность

1._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Категория семьи:

• полная, в т.ч. зарегистрированный брак; гражданский брак
• неполная, в т.ч. в разводе, вдова (вдовец), одинокая мать (отец)
• многодетная
• с ребенком-инвалидом
• опекунская
• приемная

Особые отметки: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата посещения семьи: ________________________________________________

Кто посетил семью (фамилия, имя, отчество, должность):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________