АКТ обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего
материал

АКТ обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1.Дата обследования______________________________________________________________ 2.Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего______________________________________

________________________________________________________________________________

3.Возраст, год рождения, место рождения____________________________________________

 _________________________________________________________________________________  4.Адрес, телефон___________________________________________________________________

5.Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли вбраке)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 6.Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего_________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 7.Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст, занятость и др.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8.Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б)успеваемость_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) занятость в свободное время_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего_______________________________

__________________________________________________________________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним_______________________________________

__________________________________________________________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.)________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время)___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.На несовершеннолетнего выплачивается пенсия ____________пособие___________________

Алименты ____________, получает заработную плату___________________________________

11. Имеет имущество (да, нет) (при наличии имущества составляется опись, при наличии денег указываются номера документов, сумма, место хранения)_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником либо членом организации застройщиков)__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13.Проживают в данном жилом помещении____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14.Общая площадь жилого помещения и вид благоустройства (водопровод, канализация, газ и др.)_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной) ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16.Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись родителя (законного представителя): ________________________

Подпись составившего акт: _______________________