Конспект урока литературного чтения. Тема - А.А.Блок «Россия»4 класс.
план-конспект занятия по чтению (4 класс) на тему

Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

клинические рекомендации

для врачей общей практики (семейных врачей)

Приняты на IV  Конгрессе  врачей  

первичного  звена здравоохранения  

Юга  России, IX   Конференции  

врачей  общей  практики

 (семейных   врачей)  Юга  России

7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону

Москва ‒ Ростов-на-Дону

2014

Содержание

3. Эпидемиология

4. Факторы и группы риска

5. Скрининг

6. Классификация

 7. Закономерности роста первичной опухоли  и метастазирования колоректального рака

8. Диагностика колоректального рака в амбулаторных условиях

9. Лечение рака колоректальной зоны

10.  Прогноз

11. Диспансеризация

12. Последствия лечения

13. Список литературы

Введение.

Рак прямой кишки (РПК) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований человека и занимает важное место в структуре онкологической заболеваемости составляет 4–6 % всех злокачественных опухолей человека.. При этом наиболее значительные показатели заболеваемости РПК отмечаются в экономически развитых странах — США, Канаде, странах Западной Европы и России [11].  Несмотря на то, что в большинстве случаев РПК имеет многочисленные симптомы, все же до 80 % больных поступают в клинику с III и IV стадиями заболевания, а у каждого третьего больного из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень (до 70 %). Более половины пациентов с данной патологией поступают в экстренные, скоропомощные больницы с клиникой осложненного течения опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли).

3. Эпидемиология

Заболеваемость колоректальным раком повышается с увеличением возраста и достигает максимума в возрастной группе старше 70 лет.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями колоректальный рак в России занимает 3 место после рака лёгкого и опухолей (рак и меланома) кожи.

В России заболеваемость у мужчин – 14, у женщин – 8 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки занимает 6 место.

4. Факторы и группы риска

Особенности питания и факторы внешней среды

Данные о частоте этого заболевания в различных странах и у разных групп населения свидетельствуют об этиологической роли факторов внешней среды, питания. Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легко усвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки. Предполагается, что возникновение опухолей  связано с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи.

Ожирение и, в меньшей степени, чрезмерный вес являются признанными факторами риска возникновения рака толстой кишки.

Канцерогенное влияние особенностей питания на толстую кишку и рост колоректального рака объясняется образованием нитросоединений в кишечнике.

Среди факторов, увеличивающих риск заболевания раком прямой кишки, называют алкогольные напитки. По мнению многих авторов, одной из причин заболеваемости раком толстой кишки могут быть химически вредные вещества, такие, как асбест, афлотоксин и другие вещества. В некоторых исследованиях по изучению злокачественных опухолей отмечена связь между низким содержанием аскорбиновой кислоты в диете больших групп населения и возникновением различных форм рака. Было установлено, что у больных, страдающих раком прямой кишки, наблюдается выраженный дефицит витаминов А и С. Протективное влияние витамина С объясняется способностью аскорбиновой кислоты блокировать образование канцерогенных нитросоединений.

Риск заболевания снижается при употреблении пищи богатой содержанием клетчатки, большое количество овощей и фруктов. Имеются исследования, показывающий протективный эффект потребления растительного масла, употребление рыбы и других морских продуктов. Высокая физическая активность, как профессиональная, так и связанная с физическими упражнениями, тоже снижает риск развития рака.

Наследственно-генетические факторы и предраковые заболевания

Среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2—3 раза чаще, чем в других популяциях.

Диффузный семейный полипоз (ДСП) – наиболее частый из факторов развития колоректального рака. Это заболевание рассматривается как облигатный (обязательный) предрак.  Поражает нескольких членов семьи и передается по аутосомно-доминантному типу. Индекс малигнизации при ДСП достигает 100%.

Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипов ЖКТ с меланиновой пигментацией губ, кистей и стоп.

Синдром Гарднера -Тернера –полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей.

Синдром Тюрка полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с опухолями ЦНС.

Полипы прямой кишки. Наличие полипов прямой кишки достоверно увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли. По данным ГНЦ колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки при вскрытии больных, умерших от причин, не связанных с заболеванием толстой кишки  составляет в среднем 30-32%.

Классификация полипов толстой кишки

По гистологическому строению:

1.        Неэпителиальные: карциноид, липома, лейомиома, невринома, фиброма.

2.        Эпителиальные:

- аденома (тубулярная, тубулярно-ворсинчатая, ворсинчатая)

- гиперпластические полипы.

По количеству образований:

1. Одиночные

2. Множественные (более 2):

  - групповые

  - рассеянные по разным отделам

3. Диффузный семейный полипоз толстой кишки

Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4%,, множественных  - до 20%, ворсинчатых образований – 40%. Период удвоения массы опухоли при малигнизации полипа составляет 620 дней.

Неспецифический язвенный колит и  болезнь Крона (гранулематозный колит). В настоящее время в лечении этих заболеваний достигнуты значительные успехи.  Продолжительность жизни таких пациентов существенно возросла, возрос и риск развития рака прямой кишки (табл. 1).

В связи с этим, пациентам  с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона рекомендуется производить фиброколоноскопию не реже 1 раза в год, даже на фоне клинического благополучия.        

Колоректальный рак чаще встречается у людей, излечённых от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы.

R. Deyhle выделил следующие заболевания и состояния, с которыми связан повышенный риск возникновения колоректального рака:

1) полипоз — 100 %;

2) одиночные и групповые полипы — 20 %;

3) язвенный колит — 4—5 %;

4) предшествующая операция по поводу рака толстой кишки — 15%;

5) предшествующая операция на молочной железе и яичниках — 8%;

6) уретероколостомия — 8 %.

Причины возникновения плоскоклеточного рака промежностного отдела прямой кишки не изучены. Предполагают, что в части случаев, имеет значение инфицированность вирусом папилломы человека.

Заболеваемость раком этой локализации пациентов старше 55 лет в 10 раз выше, чем пациентов до 30 лет. Уровень заболеваемости  в возрасте после 75 лет постепенно снижается.

В настоящее время имеется достоверная корреляция частоты рака прямой кишки  и концентрацией в атмосфере ароматических углеводородов, в частности бензпирена.

   5.  Скрининг

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.

Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки.  Пальцевое обследование прямой кишки в соответствии с приказом МЗ РФ N270 от 12.09. 1997г. с целью скрининга обязательно производят в смотровых кабинетах поликлиник.

Профилактическому обследованию подвергают лиц обоего пола старше 45 лет  и, независимо от возраста, людей группы повышенного риска.

К группе повышенного риска относят близких родственников больных раком толстой и прямой кишки и людей, лечившихся ранее по поводу полипов и полипоза кишечника. Пальцевое обследование прямой кишки является обязательным при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Обследование производят ежегодно.

Лицам группы повышенного риска рекомендуют 1 раз в 5 лет проходить колоноскопию.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. Чувствительность этого метода составляет 85%. В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб на дисфункцию кишечника.

Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из-за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемоккульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х гг. XX века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну.  

Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляется в 5-10%, а железистые аденомы - в 20-40% случаев. В 50-70% случаев тест бывает ложноположительным.

                          6. Классификация

              Локализация опухоли

В России на опухоли прямой кишки приходится несколько больше половины случаев колоректального рака.

При раке прямой кишки наиболее часто опухоль поражает ампулярный отдел (80% всех случаев), при этом частота поражения верхне-, средне-, и нижнеампулярного отделов примерно одинаковая.

Могут встречаться первично-множественные поражения прямой кишки.

Макроскопическая классификация

По типу роста опухоли выделяют следующие формы рака: экзофитный,    и эндофитный.

Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непоражённой слизистой.

Эндофитный (инфильтративный) рак растёт преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает её циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака образуется обширная плоская язва со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном, расположенная по периметру кишки (язвенная или язвенно-инфильтративная форма).

Гистологическая классификация

В современной гистологической классификации РПК выделяют 9 основных форм. (Гистологические характеристики паренхиматозного компонента РПК)

• Аденокарцинома — встречается в 78– 80% случаев, в гистологических микропрепаратах представлена тубулярными, ацинозными, криброзными и другими структурами [4].
• Слизистая аденокарцинома — диагностируется значительно реже (10–11% случаев). Очаги слизеобразования, как правило, составляют более 50% опухолевой масссы.
• Перстневидноклеточная карцинома — составляет от 2 до 4% всех наблюдений РПК. Важно, что более чем 50% опухолевой массы должно быть представлено классическими перстневидными клетками.
• Плоскоклеточный рак (1–2% случаев) — представлен клетками плоского эпителия, в которых обнаруживаются гранулы кератогиалина и межклеточные мостики.
• Железисто-плоскоклеточный рак (0,03– 0,05% случаев) — формируется двумя гистологическими типами: аденокарциномой и плоскоклеточным раком. В комплексах, представленных плоскоклеточным раком, обнаруживаются межклеточные мостики и кератин.
• Мелкоклеточный рак — встречается редко. Обычно имеет такое же гистологическое строение, как и мелкоклеточный рак легкого, является разновидностью нейроэндокринных карцином.
• Аденокарциноид (сочетание аденокарциномы и карциноида) — встречается крайне редко.
• Недифференцированный рак (0,5–1% случаев) — состоит из мономорфных или полиморных клеток без признаков гистологической дифференцировки.
• Неклассифицируемый рак — злокачественная эпителиальная опухоль, которая не может быть отнесена ни к одной из указанных выше категорий опухолей. Гистологическая дифференцировка выстилки желез карциномы может варьировать от высокого цилиндрического эпителия с признаками атипии, полиморфизма, инвазивного роста до анапластических клеточных масс. Почти все РПК вырабатывают в разных количествах слизь [4].

Классификация TNM (7-е изд.)

1. Т – первичная опухоль:

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Tis – рак in situ: интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки;

Т1 – опухоль поражает подслизистую основу;

Т2 – опухоль поражает собственный мышечный слой;

Т3 – опухоль поражает субсерозу или неперитонизированную периректальную клетчатку;

Т4 – опухоль напрямую поражает другие органы либо структуры и/или перфорирует висцеральную брюшину;

Т4а – опухоль перфорирует висцеральную брюшину;

Т4b – опухоль напрямую поражает другие органы или структуры2, 3.

2. Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренних подвздошных артерий.

N – регионарные лимфатические узлы:

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах;

N1а – метастаз в 1 регионарном лимфоузле;

N1b – метастаз в 2–3 регионарных лимфоузлах;

N1с – опухолевые отложения, например сателлиты, в субсерозе или неперитонизированной периректальной клетчатке без метастазов в регионарныхлимфоузлах;

N2 – метастазы в 4 или более регионарных лимфоузлах;

N2а – метастазы в 4–6 регионарных лимфоузлах;

N2b – метастазы в 7 или более регионарных лимфоузлах.

3. М – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленные метастазы не определяются;

М1 – имеются отдаленные метастазы;

М1а – метастаз в пределах одного органа (печень, легкие, яичники, нерегионарные лимфоузлы);

М1b – метастазы в более чем одном органе или брюшине.

4. Патологическая классификация pTNM.

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N.

pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании 12 или более лимфатических узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 12, случай классифицируется как pN0

_______________________________________________________________________________

           7. Характеритики компонентов РПК

Гистологические характеристики стромального компонента РПК

При светооптической микроскопии строма РПК практически не отличается от обычной соединительной ткани, за исключением наличия очаговой или диффузной лимфоцитарной либо лимфо-гистиоцитарной инфильтрации. В строме РПК определяются признаки десмоплазии [12]. Важно, что всегда должны оцениваться распространенность и активность процессов ангиогенеза, так как возможность ангиогенного метастазирования появляется, когда опухоль достигает в размере 1 мм и начинается процесс ангиогенеза. При этом часто образуются участки некроза параллельно кровеносному сосуду и отделяются от него полосой 1–2 мм жизнеспособных атипичных клеток.

Иммуногистохимические характеристики паренхиматозного компонента РПК

Клетки РПК экспрессируют при иммунотипировании цитокератины № 8, 18, 19. При иммуноцитохимическом исследовании в опухолевых клетках определяются различные эпитопы CEА. Моноклональные антитела В72.3 взаимодействуют с клетками РПК в 94% случаев [2]. Изредка в типичных аденокарциномах с помощью иммуногистохимического анализа выявляются клетки с эндокринной дифференцировкой (хромогранин А-позитивные). Наличие повышенного количества таких клеток (более 1 клетки на 1 кв.мм) связано с неблагоприятным прогнозом [12]. Некоторые исследования подтверждают, что метаплазия слизистой толстой кишки с формированием клеток Панета является предраковым процессом (мутацин Кras выявлен в 28,9%) [41].

Иммуногистохимические характеристики стромального компонента

В строме РПК можно обнаружить коллаген IV типа, ламинин, тенасцин [26]. В составе круглоклеточной инфильтрации определяются T- и B-лимфоциты, плазматические клетки (VS 38c), макрофаги (CD68+), нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты [2]. Нарушение регуляции экспрессии эпителиальных кадгеринов облегчает освобождение опухолевых клеток из первичного узла и проникновение в строму. Клетки РПК экспрессируют интегрины, которые являются рецепторами для таких компонентов внеклеточного матрикса, как фибронектин, ламинин, коллагены [26]. На ранних этапах опухолевой инвазии коллагеназа IV типа расщепляет коллаген IV типа базальных мембран эпителия и сосудистой стенки. Большое значение при расщеплении внеклеточного матрикса имеют катепсин Д и урокиназа

Аденокарциномы состоят из полостей округлой, овальной и удлиненной формы, выстланных цилиндрическим однорядным и многорядным эпителием с удлиненными, темными, вытянутыми, тесно расположенными, лежащими на разных уровнях ядрами (рис. ). Нередко эпителий бывает однорядным с ядром, располагающимся в базальной части клетки. Митозы, как правило, лежат в апикаль- • ном слое пласта.

Размножение эпителия железистых трубок с образованием многослойных пластов приводит к уменьшению просветов железистых трубок и возникновению солидизи- рующейся аденокарциномы (рис. 9). Встречаются аденокарциномы с папиллярными разрастаниями в просветах железистых трубок. В процессе солидизации происходят отчетливо видимые изменения в структуре опухоле-

вых клеток: из вытянутых с удлиненными темными ядрами в базальном слое они становятся полигональными, ядра делаются более светлыми, принимают круглую или овальную форму и располагаются в центральной части клетки.

Слизистый рак (вторая по частоте форма) образуется в результате усиленного выделения слизи раковыми клет-

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рис. 8. Аденокарцинома толстой кишки (гистологическое исследо-
вание Ms 29085, окраска гематоксилин-эозином).

нами. По данным Института онкологии АМН, большинство слизистых раковых опухолей располагалось в слепой кишке. Можно различать три разновидности слизистого рака. При первой —- опухоль состоит главным образом из слизи, в его ткани сохраняются фрагменты бывшей выстилки альвеолы в форме ободков; последние состоят из пласта клеток одно- или многоядерного цилиндрического эпителия. При второй разновидности группы раковых клеток плавают в массе слизи. Третья разновидность слизистого рака характеризуется инфильтрирующим, диффузным ростом опухолевых клеток (рис. 10) и исключительно внутриклеточным слизеобразованием.

Скопляющаяся в отдельных клетках слизь оттесняет ядро к периферии, придавая клетке перстневидную форму или (при мелкокапельной форме слизеобразования) создавая пеструю структуру.

Солидный рак толстой кишки может быть представлен трабекулярными вариантами, чаще же опухоль имеет крупноальвеолярное строение. Однако подавляющее боль-

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рис. 9. Солидизирующаяся аденокарцинома толстой кишки
(гистологическое исследование № 22552, окраска
гематоксилин-эозином).

шинство таких форм рака толстой кишки обладает рядом признаков, позволяющих рассматривать их как незрелые карциноиды.

Малигнизированные карциноиды представляют особую группу рака толстой кишки. В учении о гистогенезе кишечных карциноидов мнение Н. К. Кульчицкого о происхождении их из аргентофильных клеток разделяется большинством авторов, однако наблюдаемые нами гистологические и функциональные свойства клеточных элементов карциноидов говорят за то, что клетки Кульчицкого являются не нейрогенными элементами, как этр

представляли себе С. Л. Эрлих и Массон, а вариантом энтодермального кишечного эпителия.

Обычно кишечный карциноид представляет собой уплотненный подвижной узел, расположенный в подслизистом слое кишки, с гладкой поверхностью, просвечивающий желтоватым цветом сквозь обычно атрофичную, редко изъязвленную слизистую оболочку. Нередко кар-

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рис. 10. Слизистый рак толстой кишки (гистологическое исследо-
вание № 19213, окраска муцикармином).

циноиды выдаются в просвет кишки в виде полипоподоб- иых образований с вдавлением в центре.

Характерной чертой кишечных карциноидов является альвеолярное или трабекулярное их строение с наличием базального слоя из полисадообразно расположенных тем- ноокрашивающихся кубическо-цилиндрических клеток и железистоподобных образований, имеющих вид розеток, также выстланных кубическо-цилиндрическими клетками с базально расположенным ядром. В протоплазме клеток, в инфрануклеарной зоне, находится много зернышек, дающих реакцию на серебро.

трубки, напоминающие железистые образования некоторых кишечных аденокарцином (рис. 11*); 3) функции и направление диференцировки опухолевых клеток извращаются, что выражается главным образом в утрате ими способности выработки аргирофильных зерен, в приобретении повышенной способности продуцировать слизь, в возникновении многоядерных клеток различной формы и величины и в появлении митотического способа деления ядер, не свойственного доброкачественным карциноидам.

           7. Закономерности метастазирования ректального рака

Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки.

Пути лимфогенного распространения рака прямой кишки изучены  хорошо. Легка для запоминания «схема Брайцева», приведенная в докторской диссертации «Рак прямой кишки" (Брайцев В. Р. ,1910)  

Лимфа от опухоли, расположенной выше 6 см от аноректальной линии направляется вверх, по лимфатическим  сосудам вдоль основного ствола верхней прямокишечной артерии в лимфоузлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии (главный путь) и далее в забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные). Т.е. верхний путь -параректальные узлы, верхние ректальные, нижнебрыжеечные узлы. Латерально, в стороны, по лимфатическим сосудам вдоль средних прямокишечных артерий в подчревные и подвздошные лимфатические коллекторы. Т.е. боковой путь -  средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы. Вниз, от опухоли, расположенной ниже 6 см от аноректальной линии, по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые       лимфатические узлы. Т. е. нижний путь – паховые узлы.

При расположении опухоли до 6 см от заднего прохода метастазирование происходит вниз и латерально, при расположении выше 6 см – вверх и латерально.

Однако возможно и ретроградное лимфогенное метастазирование. О ретроградных лимфогенных метастазах говорят при их  выявлении на 2 см дистальнее нижнего края опухоли. Это происходит при блокировании множеством метастазов ортоградных (прямых) путей оттока лимфы.

Гематогенное метастазирование. Гематогенное метастазирование происходит при проникновении опухолевых клеток в вены. При раке прямой кишки инвазия вен встречается реже, чем лимфатических сосудов. Опухолевые элементы иногда полностью обтурируют просвет вены, образуя так называемые  раковые тромбы.

Гематогенные метастазы формируются через систему воротной вены – метастазы в печень, а также через средние и нижние прямокишечные вены – метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани.

Имплантационные метастазы. Этот вид метастазов образуется при переносе жизнеспособных опухолевых клеток по слизистой оболочке толстой кишки или по брюшине. Например, при прорастании опухолью серозной оболочки кишки развивается карциноматоз брюшины. Это наличие многочисленных мелких метастатических опухолевых узлов на висцеральной и париетальной брюшине.

Опухолевые клетки могут имплантироваться в слизистую оболочку кишки при  оперативном вмешательстве во время мобилизации опухоли, а также во время перистальтических сокращений кишки.

Рецидивы рака прямой кишки

Это понятие надо отличать от понятия метастазирования.

«Рецидив опухоли определяется как повторное возникновение опухоли того же строения в той же области, где она была удалена, независимо от механизма развития этого рецидива» (В. Д. Федоров,1987). Частота рецидивов рака прямой кишки 18-20%.

8. Диагностика колоректального рака в амбулаторных условиях

Как правило, рак колоректальной зоны диагностируется после обращения больного с клиническими проявлениями болезни к врачу первого контакта. Знание клиники колоректального рака позволяет своевременно провести необходимое обследование и установить верный диагноз. Наличие выраженной клиники не означает невозможность выздоровления больного. К сожалению, в части случаев пациент может месяцами наблюдаться  с клиническими проявлениями рака до установления диагноза. Клинические проявления зависят от разных факторов и во многом от локализации опухоли. Клиника различна не только от того имеется ли рак в ободочной и прямой кишке, но и от того, в каком отделе ободочной или прямой кишки локализуется опухоль. Задачами врача общей практики являются: обоснованно заподозрить рак колоректальной зоны, своевременно провести обследование, направленное на подтверждение диагноза рака, при подтверждении данной патологии  своевременно направить больного к специалисту-онкологу.

Клиника рака прямой кишки

Клиническая картина рака прямой кишки разнообразна, а степень ее выраженности зависит от стадии опухолевого процесса, локализации и формы роста опухоли.

 В начальном периоде симптоматика очень скудная или вообще отсутствует. Именно поэтому ранние формы рака прямой кишки диагностируют или во время профилактических осмотров, или случайно — при осмотре по поводу другого заболевания.

В этот период появляются чувство неудовлетворённости после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника.

С распадом опухоли и вторичными воспалительными явлениями определяется многообразие клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, которые можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: 1) патологические выделения; 2) расстройства функции кишечника; 3) болевые ощущения в прямой кишке, крестце, внизу живота; 4) расстройства общего порядка.

Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает при локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки. Чаще оно незначительное, непостоянное, отмечается (в отличие от геморроидального кровотечения) в начале акта дефекации, либо отмечается примесь крови в кале. Редко, при больших опухолях, кровотечение может быть и массивным, приводя к развитию обморочных состояний и анемии.

Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитно растущих опухолях. При дальнейшем росте опухоли вместе с кровью выделяются распадающиеся опухолевые массы, имеющие вид мясных помоев со зловонным запахом.

Патологические выделения в виде слизи и свежей крови определяются у более 80% больных. Слизь в чистом виде, иногда в большом количестве, может выделяться в случаях, когда рак прямой кишки развивается на фоне имевшего место ворсинчатого полипа.

Функциональные расстройства многообразны, но менее специфичны для рака прямой кишки, чем патологические выделения. Примерно ¾ больных страдают функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений. Прежде всего, появляется чувство неполного опорожнения и наличия инородного тела в прямой кишке («кишечный дискомфорт»). В дальнейшем — стойкие и регулярные запоры по несколько дней. Чаще это следствие рефлекторного спазма прямой кишки. Запоры как один из ведущих симптомов рака прямой кишки наблюдаются у 40% больных. В дальнейшем, по мере роста опухоли, распада ее и развития вторичных воспалений, появляются ректиты, служащие причиной таких неприятных симптомов, как тенезмы. Тенезмы как один из ведущих симптомов рака прямой кишки определяются более чем у 40 % больных.

 У части больных возникают поносы.

В случаях, когда опухоль располагается в промежностном отделе прямой кишки, может развиться вначале паралич сфинктера, а затем полное его разрушение, что ведет к расстройству его функции. В этих случаях больной не в состоянии управлять актом дефекации, развивается недержание газов и кала. Отмечается изменение формы калового столбика.

Боль как симптом рака прямой кишки встречается при всех локализациях, но характер боли, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли и стадии заболевания.

Боль при раке в заднепроходном канале — ранний симптом и встречается почти в 100 % случаев, особенно при акте дефекации; развивается «стулобоязнь».

 При локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки боль появляется, когда начинается сдавление или прорастание нервных корешков крестцовой области. Боль в этих случаях вызвана актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец.

Боли при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхне-ампулярном отделах чаще непостоянные, схваткообразные, связанные с нарастающей непроходимостью. Характерными их локализациями являются нижний отдел живота, левая подвздошная область, что у женщин порой неправильно расценивается как воспаление придатков и служит причиной ошибок.

Похудание при раке прямой кишки не относится к числу ранних симптомов, но иногда это бывает единственным поводом, служащим для обращения к врачу.

Клинические наблюдения позволяют отметить, что при раке прямой кишки общее состояние больных длительное время остается ненарушенным. Чем выраженнее функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает общее состояние больных.

Анемия, так же как и потеря массы тела, не относится к числу ранних симптомов, но имеет значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки

Ранние формы рака прямой кишки имеют крайне скудную симптоматику, и выявление их — скорее случайность, чем закономерность.

В случаях, когда больные не подвергаются радикальному хирургическому лечению по каким-либо причинам, на первый план выступают сопутствующие раку прямой кишки осложнения, что является характерной особенностью этой формы. При этом осложнения бывают настолько выражены, что могут стать непосредственной причиной смерти этих больных. Около половины больных, не подвергавшихся радикальному лечению, умирают от прогрессирования опухолевого процесса. У остальных непосредственной причиной смерти являются  осложнения: гнойно-воспалительные и кишечная непроходимость. У значительной части больных, умерших вследствие гнойно-воспалительных осложнений, опухолевый процесс до конца жизни оставался местным.

Это очень важный в практическом отношении факт, свидетельствующий о том, что рак прямой кишки длительное время остается местным процессом. Наложение противоестественного заднего прохода и ликвидация вторичных воспалительных явлений могут способствовать правильной оценке степени распространения опухолевого процесса, что даёт возможность, в конечном счёте, выбрать правильный метод лечения.

Таким образом, клиническая симптоматика рака прямой кишки имеет много характерных признаков, в том числе и в раннем периоде.

Диагностические мероприятия при подозрении на колоректальный рак

Диагностические мероприятия при подозрении на рак ободочной и прямой кишки совпадают. То есть при подозрении на рак какого-либо отдела колоректальной зоны обследованию подлежит вся колоректальная зона. Связано это с тем, что у части больных, около 5%, встречаются первично-множественные синхронные опухоли кишечника.

.  

Диагностика рака колоректальной зоны должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов

В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр.

Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их  увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространенности рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на ее консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении.

 Обязательными исследованиями являются:

 Пальцевое исследование анального канала, прямой кишки и перианальной области

Пальпация паховых лимфатических узлов

Ректороманоскопия (при обнаружении опухоли — биопсия)

Ирригоскопия

Фиброколоноскопия с биопсией

Ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфатических узлов

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Первичная диагностика 

При пальцевом исследовании прямой кишки можно установить до 70% опухолей прямой кишки.

При ректороманоскопии жёстким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см дистального отдела толстой кишки, то есть все отделы прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных патологических образований с целью их морфологического исследования.

Высокоинформативно рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании можно определить форму роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком является наличие дефекта наполнения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при помощи метода двойного контрастирования может выявить опухолевое образование размером от 0,5 см в диаметре.

 До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария через рот. Это методологически порочное исследование часто даёт неверные результаты и должно быть решительно осуждено.

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака ободочной кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.).

Вторичная диагностика

При помощи внутривенной урографии определяют не только расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функцию почек.

 В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать компьютерную томографию.

  УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков.

Начиная с середины 70-х годов за рубежом, а в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики (мониторинга процесса) стали использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки — раковоэмбриональный антиген (РЕА), хотя его не относят к патогномоничным и у 40 % больных раком толстой кишки его не выявляют. РЕА не является специфическим маркёром, поскольку он может иметь место и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са 19-9). Их диагностическое  значение широко изучают в настоящее время.

В последние годы за рубежом появились сообщения о новых высокоинформативных методах диагностики рака ободочной кишки. К ним относят: виртуальную КТ — колоноскопию, радиоиммунохирургию (RIGH), позитронно-эмиссионную томографию.

Метод лапароскопической диагностики применяется в стационарах.

Окончательным этапом диагностики является интраоперационная ревизия брюшной полости, которая позволяет установить наличие и истинную распространённость опухолевого процесса.

9.  Лечение рака прямой кишки

Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Исключение - плоскоклеточный рак анального отдела, при котором эффективна лучевая терапия.

При опухолях, расположенных на расстоянии 10 и более см от заднего прохода наиболее часто применяется передняя резекция прямой кишки.

При низко расположенных опухолях (менее 6-8 см от заднего прохода) прибегают к брюшно-промежностной экстирпация прямой кишки.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки производят при расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от ануса

Операцию Гартмана производят при опухолях, нижний полюс которых располагается на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода при осложнённом раке прямой кишки. При солитарных метастазах в печени или лёгких возможно радикальное лечение, включающее удаление первичной и метастатической опухолей.

Трансанальное иссечение, криодиструкцию, эндоскопическую электрокоагуляцию опухоли применяют при малигнизированных полипах, а также при умеренно или высокодифференцированных подвижных злокачественных новообразованиях с небольшими размерами, если поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Также могут применяться экономные сфинктеросохраняющие операции при малых размерах и неглубокой инвазии низколокализованных опухолей.

При технически удалимых запущенных опухолях с паллиативной целью производят переднюю резекцию, брюшно-анальную резекцию, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, операцию Гартмана. При опухолях, распространяющихся на другие тазовые органы возможно выполнение эвисцерации таза.

При неудалимых стенозирующих просвет кишки или распадающихся опухолях формируют противоестественный задний проход.

Лучевая терапия является основным методом лечения только при плоскоклеточном раке анального отдела. В остальных случаях лучевая терапия в качестве самостоятельного метода используется для паллиативного лечения больных с местно распространённым процессом.

Кроме этого, лучевую терапию назначают в комбинации с радикальной операцией при раке II и III стадий.

В качестве самостоятельного метода химиотерапию проводят только при невозможности хирургического и лучевого лечения.

Адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к оперативному вмешательству способна улучшить отдалённые результаты лечения

10.  Прогноз

Современные представления о факторах прогноза

Прогностические факторы условно разделяют на связанные с опухолью, организмом пациента и проведенным лечением [12].

Общие опухолевые факторы: Прогноз у больных с радикально удаленной неоплазмой зависит от степени анатомического распространения процесса, классифицированного по системе TNM и степени гистологической злокачественности [8, 17, 19, 21, 22]. При распространении опухоли только на слизистый и подслизистый слои пятилетняя выживаемость при РПК составляет 88,4%, при инфильтрации мышечной оболочки — 67%, при врастании в параректальную клетчатку — 49,6% [50]. Наличие сосудистой инвазии увеличивает риск рецидива и ухудшает прогноз у пациентов в стадии Dukes B [24].

При однофакторном анализе выживаемости было установлено, что более 5 лет прожило 62,3% больных, у которых протяженность опухоли была менее 5 см, и 53,5% — при больших ее размерах [4].

На исход болезни влияет количество пораженных лимфоузлов (ЛУ), а также их локализация: параректальная, окружающая прямую кишку, или вдоль сосудов [38]. Для достоверного выявления метастазов необходимо исследовать минимум 12 регионарных ЛУ. При исследовании 5 и менее ЛУ метастазы рака выявляются в 20,7% случаев. При исследовании 5–11 ЛУ — в 37,8%, при исследовании 12–20 ЛУ — до 44,8% случаев [12]. Пятилетняя выживаемость больных с метастазами в ЛУ составляет 40,1%, а среди лиц, не имевших метастазов в регионарных ЛУ — 70,1% [4]. С помощью многофакторного анализа была показана независимая прогностическая значимость различий между низкой и высокой степенью злокачественности. В одном из исследований из 419 пациентов пятилетний период пережили 74,7% больных, у которых опухоль имела строение высокодифференцированной аденокарциномы, 68,3% больных — с умереннодифференцированной, 38% — с низкодифференцированной, 40,3% — со слизистой аденокарциномой, 35,7% — с перстневидноклеточным раком [17]. Опухолевая обструкция и перфорация оказывают независимое неблагоприятное влияние на отдаленные результаты лечения [34].

 Гистологический характер роста на границах опухоли может быть экспансивный или инфильтративный. Экспансивный вариант рассматривается как независимый фактор благоприятного прогноза [25]. Метастазы в ЛУ при РПК чаще всего небольших размеров, более 90% метастазов — менее 10 мм и 70% — менее чем 5 мм. Число метастатически измененных ЛУ и общее количество исследованных ЛУ является значимыми прогностическими факторами [38]. Микрометастазы РПК (размером до 2 мм, определяемые иммуногистохимическим или методом амплификации генов, выявляются с частотой от 25 до 70% в лимфоузлах, которые при рутинном микроскопическом исследовании были идентифицированы как интактные от метастазов. Данные о прогностическом значении микрометастазов в ЛУ недостаточно изучены и противоречивы. Большое значение придается исследованию так называемых сторожевых ЛУ, выявляемых специальными методами при срочном интраоперационном исследовании [20]. Риск выявления метастазов в регионарных ЛУ при отсутствии их в сторожевых ЛУ менее 5%. Большинство авторов рекомендуют исследовать от 15 до 30 ЛУ [20, 38, 45]. Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями не влияет существенно на статус регионарных ЛУ при РПК, а после облучения по протоколу (РОД 2 Гр, СОД 45 Гр в течение 5 недель перед операцией) количество метастатических изменений ЛУ становится значительно меньше. После предоперационной химиолучевой терапии РПК 2–3 стадии в регионарных ЛУ при рТО метастазы были выявлены в 2%, рТ1 — 15%, рТ2 — 17%, рТ3 — 38%, рТ4 — 33% [12].

Наличие мутации в кодоне 12 Kirstenras является маркером прогрессирования и неблагоприятного прогноза у пациентов с РПК и ассоциируется с высоким риском развития метастазов в ЛУ [39]. Пониженная секреция муцина, являющегося продуктом гена МUС-2, расположенного на 11 хромосомах, чаще выявляется в плохо дифференцированных РПК. Гиперэкспрессия c-myc и потеря гетерозиготности в 2р, 3р, 5q, 17р и 18q в спорадическом РПК ассоциируется с плохим прогнозом [6, 43]. Микросателлитная нестабильность генома чаще встречалась в муцинозных карциномах и коррелировала с худшим прогнозом [15]. Дефицит коррекции ошибок ДНК-полимеразы, генетическая нестабильность, толерантность к цитотоксическому действию алкилирующих агентов, понижение частоты индуцированного апоптоза коррелирует с неблагоприятным прогнозом [11].

   Анеуплоидия и высокий пролиферативный индекс (суммированный процент клеток в S, G2 и M-фазах цикла) ассоциировались с плохим прогнозом [30, 34, 36]. Выявление в крови пациента методом непрямой полимеразной цепной реакции маркера опухолевых клеток и — РНК, ассоциированного с опухолью антигена L6, ассоциируется с метастатическим генотипом РПК и ухудшает прогноз [1].

 Факторы прогноза, связанные с паренхиматозным компонентом опухоли: Гистологическая форма опухоли является независимым прогностическим фактором [4]. Редко встречающиеся типы, такие как перстневидный, мелкоклеточный или недифференцированный рак отличаются высокой степенью злокачественности и имеют неблагоприятный прогноз. Перстневидноклеточные РПК отличаются более агрессивным течением по сравнению с муцинозными РПК [27]. Установлено несоответствие дифференцировки РПК на световом и электронно-микроскопическом уровне. У больных с неблагоприятным прогнозом при ультраструктурном исследовании клетки типа бокаловидных энтероцитов и эндокринных встречались в 2,5–5 раз чаще, чем у лиц с хорошими отдаленными результатами [4]. В последние годы активно изучается прогностическое значение биологических и молекулярных факторов, являющихся маркерами опухолевого роста. Повышенный уровень карцино-эмбрионального антигена СЕА до операции (>5мг/л) при РПК ассоциируется с менее благоприятным прогнозом. Выявляется корреляция между уровнем СЕА и стадией опухолевого процесса [1, 42]. Повышенный уровень ассоциированного с опухолью антигена СА-19-9 имеет отрицательное прогностическое значение [1]. Гиперэкспрессия EGFR опухолевыми клетками ассоциируется с поздними стадиями и метастатическим фенотипом РПК. Статус EGFR в первичной опухоли не коррелирует с экспрессией EGFR в метастатических узлах, чем объясняются не всегда успешные результаты лечения РПК с помощью рекомбинантных химерных моноклональных антител к EGFR (например, цетуксимаб) [37]. Повышенный уровень экспрессии гормона роста GHR коррелировал с плохим прогнозом [48]. Ближайшие лимфогенные метастазы РПК обладают более агрессивными свойствами. Выявленные различия в накоплении конечных продуктов гликолиза и активности двух форм ЛДГ свидетельствуют о преобладании в первичных опухолях признаков гетерогенности, повышающих резистентность опухолевых клеток к лечебным воздействиям [7]. Диагностическим маркером РПК с агрессивным течением и высоким риском метастазирования является генерация специфических моноклональных антител из группы протеин-тирозиновых фосфорилаз PRL-1, PRL-3 [41]. При иммуногистохимическом исследовании нескольких маркеров установлено, что одновременное выявление в СЕА, PCNA, p53 в ткани РПК коррелирует с плохим прогнозом [28]. Считается, что аккумуляция мутированного протеина р53 в ткани опухоли является отрицательным прогностическим фактором РПК и опухолях левой половины толстой кишки, в то время как для опухолей правой половины толстой кишки такой закономерности выявлено не было [33].

 Слабая экспрессия протеинов Кu-70 и Кu-86, участвующих в репарации ДНК, в ткани РПК, свидетельствует о высокой чувствительности новообразования к облучению [9]. Повышенная экспрессия протеина, препятствующего апоптозу Мсl-1, коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Приводятся данные об улучшении результатов лечения больных с повышенным уровнем Мсl-1 при использовании адъювантной химиолучевой терапии, но другие исследования этого не подтверждают. Необходимо дальнейшее изучение и выявление подгрупп пациентов, у которых адъювантное лечение может быть эффективным [35, 40]. Важное прогностическое значение имеет определение индекса апоптоза в опухолевой ткани [13].

По отдельным данным подтверждается независимая прогностическая ценность экспрессии ST13, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, пониженной активности EphB рецептора, экспрессии циклооксигеназы-2, Р-гликопротеина, Е-кадгерина, AgNOR, фосфолипазы С, металлотионеина, ингибитора плазминогена РАI-1, гастрин-рецептора, рецептора gр78 (AMF), протеина, секретируемого клетками карциномы толстого кишечника ССSP-2, коррелирующих с повышенной биологической агрессивностью РПК [5, 8, 26, 32, 36, 44, 46, 47, 48].

Факторы прогноза, связанные со стромальным компонентом: Выраженная периопухолевая лимфоидная инфильтрация в наиболее глубокой точке инвазии и наличие лимфоидных агрегатов в окружающих тканях являются независимыми благоприятными прогностическими факторами [12]. Имеются данные о прогностическом значении дендритических клеток, положительно реагирующих с протеином S-100 при иммуногистохимическом исследовании. Если у больных РПК число таких клеток в гистологическом препарате в 10 полях зрения при большом увеличении составляет более 30, отмечается возрастание пятилетней выживаемости и более редкое возникновение метастазов [12]. Выраженная инфильтрация эозинофильными лейкоцитами стромы РПК является позитивным прогностическим фактором. Продукция интерлейкина2 стромальными клетками активирует эозинофильные лейкоциты и препятствует инвазии стромы клетками РПК [23]. Низкий уровень интерлейкина-2 в строме и повышенная экспрессия СД-25 рецептора для выявления интерлейкина-2 в строме опухоли относятся к отрицательным прогностическим параметрам РПК [8]. Высокая плотность микрососудов в ткани РПК коррелирует с плохим прогнозом [10]. Для подсчета плотности микрососудов иммуногистохимическим методом определяют экспрессию СД31, СД34. Выявление сосудистого эндотелиального фактора роста и гепатоцитарного ростового фактора ухудшает прогноз РПК. Имеются сообщения о прямо пропорциональной зависимости между степенью экспрессии васкулярного эндотелиального фактора роста VEGF, количеством макрофагов в строме опухоли (СД 68+) и высокой плотностью микрососудов [10]. Выраженная инвазия венозных сосудов в сочетании с нарушением экспрессии р21 (WAF1/CIP1) связывается с наличием метастазов в лимфоузлах и печени [31].

Данные многофакторного анализа свидетельствуют о том, что венозная инвазия является независимым неблагоприятным прогностическим фактором [42]. Независимым маркером неблагоприятного прогноза и возникновения метастазов в печени является инвазия экстрамуральных вен [34]. Как показывает многофакторный анализ [29], лимфатическая и периневральная инвазия имеют независимую прогностическую ценность. Некоторые исследователи подтверждают независимую прогностическую ценность экспрессии коллагена IV типа, желатиназы, ламинина, тенасцина, коррелирующих с повышенной агрессивностью РПК [26]. Имеются указания на прямую корреляцию между степенью лимфоидной инфильтрации стромы опухоли, количеством лимфоцитов в периферической крови, шириной тимус-зависимой зоны (паракортикальная и перифолликулярные области) ЛУ и продолжительностью жизни больных РПК, а также обратную коррелятивную связь со степенью васкуляризации опухоли и митотической активностью РПК [10].

Анализ прогностической значимости факторов, связанных с организмом пациента:

Анализ показал, что женщины имеют лучший прогноз, чем мужчины. Более низкие показатели выживаемости отмечены у больных моложе 40 лет и старше 70–80 лет, так как в молодом возрасте наблюдается высокий процент более агрессивных форм заболевания [12]. Различия в прогнозе в зависимости от расы, по данным исследователей США, являются, вероятно, отражением неодинакового социально-экономического статуса [1]. Длительность анамнеза не оказывает существенного влияния на послеоперационный прогноз [12].

Факторы, связанные с лечением: Большинство авторов считают, что выживаемость ухудшается при неполном  удалении дренирующих лимфоузлов, диссеминации опухолевых клеток во время операции, неадекватной резекции первичной опухоли [20]. Ряд исследователей отмечают ухудшение прогноза после гемотрансфузий во время операции, другие не считают доказанным тот факт, что угнетение иммунной системы после гемотрансфузии снижает показатели выживаемости [12].

Список литературы

1.Рак толстой кишки.  Под редакцией Дж. Мейерхардта, М. Сандерза. Рид Элсивер. 2009.

2.Онкология. Справочник практического врача.  Под редакцией И. В. Поддубной.  МЕД пресс-информ. 2009.

3.Онкология.  Национальное руководство. Александрова Л. М., Чиссов В. И.,  Давыдов М.И. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.

4. www. rosoncoweb. ru.