Анкета для родителей
материал по логопедии

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Уважаемы родители, достоверные данные о вашем ребенке, особенностях его развития, возможностях в

разных видах деятельности, необходимы для планирования и построения коррекционно-развивающей работы.

ФИО ребенка_________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец________________________________________________________________________________

ФИО, возраст,

Мать_________________________________________________________________________________

ФИО, возраст,

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (нужное подчеркнуть).

• Внутриутробная гипоксия плода (кислородное голодание).

• Соматические (общие) заболевания матери (сахарный диабет, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы).
• Вирусные заболевания, перенесенные матерью в период беременности (краснуха, грипп, скарлатина, корь, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, герпес, ______________).
• Травмы, падения и ушибы матери во время беременности.
• Несовместимость крови матери и плода.
• Нарушения сроков вынашивания плода— недоношенность (менее 38 недель), переношенность (более 40 недель).
• Курение, приём алкоголя и наркотических веществ.
• Профессиональные вредности матери (повышенные физические нагрузки, работа с химически активными вредными веществами, ___________________________________).
• Стрессовые состояния матери во время беременности
• Протекание беременности без особенностей.

ОСОБЕННОСТИ РОДОВОГО ПЕРИОДА (нужное подчеркнуть).

• Родовые травмы у ребёнка.
• Асфиксия — недостаток снабжения головного мозга кислородом вследствие нарушения дыхания, например, при обвитии пуповиной.
• Проведение интенсивных реанимационных мероприятий новорожденного.

РОДЫ. Преждевременные, срочные, самостоятельные, стимуляция (кесарево сечение, выдавливание, щипцы и др.)  _________________________________________________________________________________________

Какая по счету беременность______________ какой по счету ребенок___________________________________

Возраст родителей на момент рождения ребенка_____________________________________________________

Кормление грудью до какого возраста? ________ Было ли смешанное вскармливание (ел ли ребенок смесь?) _____ Если не было ГВ то по какой причине? _______________________________________________________
Как взял грудь__________________________________________________________________________________

Как сосал (срыгивания, поперхивания и др.) ________________________________________________________
Самостоятельно начал хорошо ходить? _________ Делали ли ребенку общий масса ж до года? _____ Были ли проблемы с тонусом?___________________________

РАННЕЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Раннее моторное развитие ребёнка (написать на месте пропуска -в норме, с задержкой, с опережением).

Держал(а) голову________________________________________(в 1,5-2 мес.-норма)

Сидел(а) _______________________________________________(в 6 мес.-норма)

Ползал(а) ______________________________________________(в 7-8 мес.-норма)

Ходил(а) _______________________________________________(к 1 году-норма)

РАННЕЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ(нужное подчеркнуть)

Комплекс оживления (в норме с 2 мес.): без особенностей, слабая реакция (или полное ее отсутствие) на внешние раздражители - свет, звук погремушки, окружающие голоса, голос мамы, на улыбку.

Узнавание близких (в норме с 5 мес.): без особенностей, задержка или отсутствие узнавания близких, слабая реакция на мамины ласки, не проявляет потребности в заботе, сильная привязанность может сменяться холодностью и враждебностью.

Реакция на посторонних (в норме с 9 мес.): без особенностей, тревога, страх, возбуждение в ответ на появление нового человека, повышенный интерес к новому человеку

Отношение к физическому контакту: дает ответную реакцию, испытывает приятные ощущения, стремиться к физическому контакту, испытывает неприязнь к физическому контакту - ласкам, переносит лишь небольшие дозы физического контакта, избирателен к тем, кто их проявляет.

РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

Раннее речевое развитие (написать на месте пропуска -в норме, с задержкой, с опережением).

Время появления гуления _______________________ (2-3 мес-норма.)

Время появления лепета _________________________ (4-6 мес. -норма)

Время появления первых слов ____________________ (до 1 года-норма)

Первая фраза ___________________________________(1,5-2 года-норма)

Прерывалось ли речевое развитие: ____________________________________________

                                              ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА РЕБЕНКА — спокойный, активный, малоактивен, пассивный, жизнерадостный, улыбчивый, раздражительный, злой, упрямый, вялый, часто (редко) плачет, неустойчивое настроение, конфликтный и т.д. (нужное подчеркнуть, недостающее добавить) ____________________________________________________________________________________

Проявляет ли самоагрессию и агрессию по отношению к людям, в каких ситуациях и какими способами? _______________________________________________________________________________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

до 1 года ____________________________________________________________________________________

после года ___________________________________________________________________________________

до 3 лет _____________________________________________________________________________________

Инфекционные заболевания: корь, скарлатина, дифтерия, грипп, краснуха, энтеровирусные инфекции и др. ____________________________________________________________________________________

Соматические заболевания: простудные заболевания, ОРЗ, ОРВИ, пневмания, воспалительные процессы уха и др. (часто, редко)________________________________________________________________________________

Наследственные заболевания _____________________________________________________________________

Судороги при высокой температуре _______________________________________________________________

Ушибы, травмы головы __________________________________________________________________________

!Если информация не относится к ребенку в поле ответа поставить «-».
В каком возрасте диагностированы основные заболевания_____________________________________________

Имеются ли навязчивые движения_________________________________________________________________

Наличие инвалидности_____________группа_________№_____________________дата____________

Основание_____________________________________________________________________________________

Наблюдение у психоневролога_____________________________________________________________________________

Заключение_____________________________________________________________________________________________

Наблюдение у невропатолога______________________________________________________________________________

Заключение_____________________________________________________________________________________________

Наблюдение у других специалистов_________________________________________________________________________

Заключение______________________________________________________________________________________________

Предпринятые действия. Куда обращались? Полученные рекомендации________________________

Начало систематического коррекционно- развивающего воздействия (когда и где)________________________

_______________________________________________________________________________________________

*Какие формы взаимодействия со специалистами Вы считаете наиболее эффективными? (нужное подчеркнуть).

• Родительские собрания.
• Посещение занятий.
• Индивидуальные беседы и консультации при личной встрече.
• Индивидуальные беседы и консультации по телефону.
• Информационный стенд, буклеты, памятки.
• Нет возможности взаимодействовать со специалистами.

Спасибо!

                                                                    Подпись__________________________