Анкета для родителей
методическая разработка по теме

Уважаемые родители!

Заполнение данной анкеты поможет в определении верных направлений

коррекционной работы с Вашим ребёнком.

1. Анкетные данные

Фамилия, имя ребёнка______________________________________________________________

Дата рождения_______________________________

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О., возраст на момент родов)__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

тел______________________

Отец (Ф.И.О. возраст)__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

тел______________________

2. Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребёнка:

мать_________________________________________________________________________________

отец_________________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок_______________________________________________

Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные)________________

_____________________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок________________________________________________________________

Вес и рост при рождении_______________________________________________________________

Вскармливание_______________________________________________________________________

3. Раннее психомоторное развитие

Голову держит с ____________________________Сидит с ___________________________________

Ползает с ___________________________Стоит с __________________________________________

Ходит с _______________________________Появление первых зубов_________________________

4. Перенесенные заболевания

До года______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

После года___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ушибы, травмы головы________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наличие оперативного вмешательства____________________________________________________

Хронические заболевания______________________________________________________________


____________________________________________________________________________________

5.Первые психические реакции (указать возраст появления):

- Звуковые:

на звучащий предмет__________________________________________________________________

на голос_____________________________________________________________________________

на речь______________________________________________________________________________

 - Зрительные:

узнавание близких____________________________________________________________________

слежение за предметами______________________________________________________________

- Речевые:

гуление______________________________лепет___________________________________________

первые слова _________________________первые фразы __________________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Использование жестов_________________________________________________________________

- Эмоциальные:

улыбка_______________________________ смех___________________________________________

6. Двигательно-моторные возможности ребенка:

Может ли сам себя обслуживать________________________________________________________

Графическая и конструктивная деятельность_____________________________________________


7. Эмоционально-волевая сфера:

Адекватность реакций:

плаксивость – эйфоричность___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

заторможенность – расторможенность_________________________________________________

Способность к волевому усилию_________________________________________________________

- Наблюдалась ли склонность к агрессии?__________________________________________

- Что любит и не любит делать?__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

-  Какие игрушки, предметы нравятся?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- Что вызывает страх? ( громкий звук, люди, животные…)___________________________________

_____________________________________________________________________________________

СПАСИБО ЗА РАБОТУ!


Логопед: