Анкета для потенциального наставника
проект

Анкета наставника

1. Личные данные

Имя...................................................................................................................................

Адрес...............................................................................................................................

Город................................................... Индекс.............................................................

Дата заполнения.......................................................................................................

Дом. тел............................Раб. тел..................................Моб. тел..........................

Номер паспорта..........................................................................................................

Дата рождения............................................................................................................

Пол............Муж............... . Жен.

Пожалуйста, перечислите всех членов вашей семьи ...........................................................................................................................................

2. Трудовой стаж

Пожалуйста, представьте информацию о занятости за прошедшие... лет, начиная с последнего места работы. Если вам потребуется больше места, используйте дополнительный лист.

Работодатель................................................................................................................

Адрес...............................................................................................................................

Имя руководителя.....................................................................................................

Телефон..........................................................................................................................

Должность....................................................................................................................

Период трудоустройства: с ............... по......................... (месяц/год)

Должность: ..........................................Подпись.......................................................

3. Пожалуйста, ответьте на все ниже перечисленные вопросы как можно более подробно. Если требуется больше места, используйте дополнительный лист бумаги или пишите на обратной стороне этой страницы.

1. Почему вы хотите стать наставником?
2. Есть ли у вас какой-либо предыдущий опыт работы на добровольных началах или работы с молодежью? Если да, то укажите, какой.
3. Какие у вас есть качества, навыки или другие характеристики, способные принести пользу молодежи? Пожалуйста, объясните какие.
4. Готовы ли вы взять на себя обязательство участвовать в программе наставничества в течении минимум одного года с момента вашего прикрепления к наставляемому?
5. Готовы ли вы уделять по восемь часов в месяц общению с наставляемым и беседовать с ним, по меньшей мере, раз в неделю? Укажите особенности своего графика.
6. Опишите общее состояние своего здоровья. Находитесь ли вы в настоящее время под наблюдением врача, принимаете ли какие-либо лекарства? Если да, пожалуйста, напишите об этом подробно.
7. Как бы вы описали себя как личность?
8. Как бы ваши друзья, семья и коллеги могли описать вас?
9. Вы когда-нибудь были арестованы или осуждены за совершение преступления?
10. Вы когда-нибудь принимали наркотики?
11. Вы употребляете алкогольные напитки? Если да, то какие и как часто?
12. Вы когда-либо обвинялись в управлении автомобилем в состоянии опьянения, в том числе наркотического? Если да, то когда и при каких обстоятельствах?
13. Употребляете ли вы табачные изделия? Если да, то как часто?
14. Вы когда-либо проходили лечение от алкоголизма или наркомании? Если да, пожалуйста, укажите подробности.
15. Вы когда-либо проходили лечение по поводу психических расстройств? Если да, пожалуйста, укажите подробности.
16. Вы когда-либо были подозреваемым или осуждены за жестокое обращение с детьми или пренебрежение их нуждами? Если да, пожалуйста, укажите подробности.
17. Вы готовы регулярно и открыто общаться с куратором программы, ежемесячно предоставлять информацию о вашей наставнической деятельности, а также получать отзывы относительно вашего участия в программе наставничества?
18.    Готовы ли вы принимать участие в обучающих мероприятиях в рамках программы наставничества?

Подпись ........................................................................................................................

4. Внимательно прочтите перед подписанием:

Мы благодарим Вас за интерес к нашей программе наставничества! Поставьте «галочку» возле каждого из нижеперечисленных пунктов:

Я согласен следовать всем правилам программы наставничества и понимаю, что любое нарушение приведет к приостановке и/ или прекращению наставнических отношений.

Я понимаю, что программа наставничества не обязана озвучивать причину одобрения или отклонения моей кандидатуры в качестве наставника.

Я согласен с тем, чтобы программа наставничества использовала любые мои фотографии, сделанные во время участия в программе наставничества. Эти изображения могут быть использованы в рекламных целях или других связанных с ними маркетинговых материалах.

Я понимаю, что я должен предоставить все требуемые документы, справки и рекомендации, наряду с данной анкетой, и что неполная информация приведет к задержке рассмотрения моей кандидатуры.

Своей подписью я удостоверяю правдивость всей информации, представленной в данной анкете, и согласен со всеми перечисленными выше условиями.

Подпись.......................................................Дата.........................................................

5. Личные рекомендации

Перечислите имена, адреса и номера телефонов трех людей, которых вы хотели бы использовать для предоставления рекомендаций (только люди, которых вы знали в течение, по крайней мере, года). Укажите, по крайней мере, одного родственника. Любая информация, собранная от данных лиц, будет считаться конфиденциальной и не будет сообщаться вам.

Имя...................................................................................................................................

Адрес...............................................................................................................................

Город........................................................... Индекс.......................................................

Телефон..........................................................................................................................

Родственная связь.....................................................................................................

Длительность знакомства......................................................................................

Отношение...................................................................................................................

6. Круг интересов наставника

Пожалуйста, заполните все приведенные ниже поля. Это поможет больше узнать о вас и ваших интересах и найти вам хорошего наставляемого.

В какое время вам удобно встречаться с наставляемым?.........................

Выберите все подходящие варианты:

Рабочие дни

Обеденное время

После учебы

Вечер

Выходные дни

Другое.............................................................................................................................

Говорите ли вы на каких-либо других языках, кроме русского?...........

Если да, то на каких?.................................................................................................

Готовы ли вы работать с ребенком, имеющим особые потребности? Если да, то укажите с какими................................................................................

Какими из своих любимых занятий вы хотели бы заниматься с другими людьми?..............................................................................................................

О чем вы больше всего любите читать?...........................................................

Кем вы работаете и как вы выбрали данную сферу?..................................

Какую цель вы поставили себе на будущее?..................................................

Если бы у вас была возможность обучиться чему-то новому, что бы вы выбрали?...................................................................................................

Кем вы больше всего восхищаетесь и почему?.............................................

Опишите ваши идеальные выходные................................................................

Отметьте все интересующие вас занятия:

Велоспорт

Парки

Наука

Кулинария

Чтение

Лодочный спорт

Музыка

Йога

Походы с палатками

Гольф

Плаванье

Садоводство

Покупки

Кино

Рыбалка

Животные

Живопись/фото

Настольные игры

Спорт

Перечислите другие ваши хобби и интересы...............................................

Подпись.......................................................Дата.........................................................