ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на тестирование
материал

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение тестирования с целью раннего выявления немедицинского

по​требления наркотических средств и психотропных веществ

Я, ____________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, полностью)

дата, год рождения______________________________________________

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________

______________________________________________________________

(Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет

Я,____________________________________________________________

                              (фамилия, имя. отчество, полностью)

являюсь законным представителем - мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель ребенка

                                                                    (нужное подчеркнуть)

 (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)________________

        Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на прохождение

тес​тирования и лабораторных исследований, а также при необходимости, лабора​торных подтверждающих исследований образцов мочи, волос, консультаций у врача психиатра-нарколога и других врачей-специалистов, на предмет установ​ления факта немедицинского потребления наркотических средств и психотроп​ных веществ.

          Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и процедуре про​ведения тестирования и о своем праве отказаться от прохождения

тес​тирования.

«______ »___________________________ 20______ года.

                      Подпись гражданина_________________________________

или/Подпись законного представителя______________________________