учетная карточка несовершеннолетнего , состоящего на ВШК
материал по теме

Учетная карта

на несовершеннолетнего, состоящего на учете

в образовательном учреждении

________________________________________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

Начато: «____» ________________ 201__ г.

Окончено: «____» ________________201__ г.

Социальный педагог: ______________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Психолог: ________________________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)

Классный руководитель: _________________________________

                                                                                                         (Ф.И.О.)

Инспектор ПДН ОВД: ____________________________________

                                                                      (Ф.И.О.)

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Сведения о несовершеннолетнем

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________________

Место жительства, телефон ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата основания постановки на учет в образовательном учреждении_____________________ _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состоит ли на учете ПДН ОВД (дата, основание) __________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состоит ли на учете КДНиЗП (дата, основание) ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные паспорта (свидетельства о рождении) несовершеннолетнего __________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

Возраст ________________ образование _______________________________________

Место работы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца _______________________________________________________________

Возраст ________________ образование _______________________________________

Место работы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие в семье ранее судимых лиц ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие в семье лиц, злоупотребляющих спиртными напитками _________________________

_________________________________________________________________________

Наблюдается ли у психиатра, нарколога ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состоят ли на учете ПДН ОВД, КДНиЗП, учете образовательного учреждения (дата и основание постановки на учет) ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Данные по результатам исследования

Данные о несовершеннолетнем

 Физическое здоровье ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

           Психологическое состояние _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уровень интеллектуального развития ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности характера ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

УСЛОВИЯ ЖИЗНИ

Кто фактически занимается воспитанием несовершеннолетнего ____________________

_______________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье (между родителями и членами семьи, наличие отрицательного воздействия на детей, материальное положение) _______________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеет ли подросток имущество или самостоятельный заработок и в каком размере _______

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеется ли отдельная комната у подростка, созданы ли условия для учебы и отдыха ________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Иные данные об особенностях проживания ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОТНОШЕНИЯ К СОЦИАЛЬНОМУ ОКРУЖЕНИЮ

Какова успеваемость, поведение в классе, взаимоотношение в ученическом коллективе ______

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Принимал ли участие в общественной жизни школы ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С кем дружит ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Применялись ли к подростку меры воспитательного характера и за какие проступки _______

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Был ли факт оставления учебы, семьи, если да, то какие принимались меры, реакция на это членов семьи _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Направлялись ли материалы в отношении  подростка в КДНиЗП, если да, то по каким основаниям, принятые меры ____________________________________________________________

ИНТЕРЕСЫ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Где и как проводит свободное время _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вязи подростка (характеристика ближайшего окружения: возраст, количество, имена) ______

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взаимоотношения со сверстниками ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Круг знакомых, отрицательно влияющих на подростка ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Входит ли в состав группы антиобщественной (или неформальной) направленности, его роль в группе ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Интересы, склонности, способности ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профессиональная ориентированность ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ СОВЕРШЕНИЮ ПРАВОНАРУШЕНИЯ (ПРЕСТУПЛЕНИЯ), НАРУШЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ

Источники возникновения у подростка антиобщественных взглядов и привычек ______

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мотивы совершения преступления (специфические возрастные мотивы: кража, угон машины для того, чтобы «себя показать» и т.д.; мотивы, связанные с тяжкими жизненными обстоятельствами) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ПРОВОДИМАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ