АКТ

обследования  жилищно- бытовых  условий  учаще(го) (й) ся

___  класса

                                                                                                                  «     »                201  г.

Семьи  несовершеннолетнего (Ф.И.О., дата рождения)_______________________________

_____________________________________________________________________________

Образовательное учреждение  __________________________________________________

Проведено обследование жилищно-бытовых условий семьи, проживающей по адресу:

 г. Лысково ул. ______________________ дом_____  кв._____

Цель обследования   КОНТРОЛЬ   УСЛОВИЙ   ЖИЗНИ  

Обследование установило:

Семья несовершеннолетнего состоит из_____ человек.

Из  них  проживает в данное  время  в семье (родственные отношения- Ф.И.О., дата  рождения,  образование, род занятий _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дом  (деревянный, кирпичный),  этажей______

Благоустройство                полное

                                             неполное   (нет ванны, туалета, воды) (подчеркнуть)

Квартира  однокомнатная, двухкомнатная, трехкомнатная, четырехкомнатная (подчеркнуть)

Занимаемая площадь________

Температурный режим        соблюдается, не соблюдается, иногда соблюдается (подчеркнуть)

Имеется                    отдельная комната                           уголок для подготовки к урокам

Имеются   ли игрушки, книжки _________________________________________________

Здоровье ребенка______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Источник дохода_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Краткое описание ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                Обследование произвели:  

                            социальный   педагог_____________________ Федосеева Ю. Н.

                    кл.  руководитель          __________________Тунакова А. А.        

   М.П