Анкета для родителей
материал на тему

Уважаемые родители!

Заполните, пожалуйста, следующую анкету.

Ваши ответы помогут наиболее оптимально выстроить  логопедическую работу и найти контакт с Вашим малышом.

Дата заполнения  анкеты______________

Фамилия, имя ребенка         

Дата рождения, возраст         

Домашний адрес __________________________________________________

Сведения о родителях:

мать (фамилия, имя, отчество,возраст)         

отец (фамилия, имя, отчество, возраст)         

Национальный язык         

Двуязычие         

Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребенка

мать:         

отец:         

От которой по счету беременности ребенок         

Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)         

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные)         

Стимуляция         

Когда закричал ребенок         

Наблюдалась ли асфиксия         

Резус-фактор, совместимость         

Вес и рост при рождении         

Вскармливание:

когда принесли кормить         

как взял грудь         

как сосал (срыгивания, поперхивания)         

Грудное вскармливание до         

Срок выписки из роддома         

(если задержались, то почему)         

После выписки из родильного дома

особенности сна         

особенности бодрствования         

Раннее психомоторное развитие

Голову держит с         

Сидит с         

Ползает с         

Стоит с         

Ходит с         

Появление первых зубов         

Количество зубов к году         

Перенесенные заболевания

До года         

После года         

Ушибы, травмы головы         

Судороги при высокой температуре         

Наличие оперативного вмешательства         

Раннее речевое развитие

Гуление         

Лепет         

Первые слова         

Первые фразы         

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине         

Использование жестов         

Отношение членов семьи к речевому дефекту         

 Любимые игрушки Вашего ребенка_______________________________________________

______________________________________________________________________________

Чем особенно любит заниматься   дома ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Какие игры любит ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Какие   сказки, мультфильмы любит?______________________________________________

______________________________________________________________________________

Сколько времени  в день Вы  можете уделять для занятий с ребенком?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что Вы ожидаете   от логопедических занятий?   ______________________________________________________________________________