Объяснение патогенеза ММД как поражения ГМ в результате воздействия поражающих факторов на ранних этапах нейрогенеза
материал на тему

В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассматриваются как последствия ранних негрубых локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии.

При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности, т. е. парциальные отклонения в развитии ВПФ

К синонимам ММД относятся: гиперкинетический хронический мозговой синдром, или минимальное повреждение мозга, или легкая детская энцефалопатия, или легкая дисфункция мозга.

В последние 25 лет регистрируется резкий рост числа детей с ММД во всех цивилизованных странах мира.

В настоящее время существует целый ряд концепций, описывающих предполагаемые механизмы развития ММД.

Считается, что рост количества детей с ММД является результатом особых изменений в жизни людей за последние десятилетия. Это и широкое использование антибиотиков, и нарушенная экология, и гиподинамия. Американские неврологи выделяют около 200 причин ММД. Среди них даже постоянная езда на автомобиле, которая нарушает кровообращение в органах малого таза.

Данное заболевание относится к так называемым перинатальным энцефалопатиям. До 80% детей, рождённых в нашей стране, имеют перинатальные повреждения ЦНС

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период.

По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на:

1) гипоксически-ишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия);

2)травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов;

3) смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы.

В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов, а также новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на первом году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.

К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний постнатальный периоды.

1) Антенатальный (начинается на 28 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта).

Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы в антенатальном периоде:

- Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации;

- Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности;

- Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины;

- Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ;

- Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.);

- Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.);

- Внутриутробные инфекции;

- Обострения хронических заболеваний будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма;

- Интоксикации;

- Действие различных видов излучения;

- Генетическая обусловленность.

Имеет большое значение и невынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития.

Необходимо обратить внимание на то, что в первом триместре внутриутробного развития закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз, хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию.

Одной из главных причин ПЭП является внутриутробная инфекция (микробная, вирусная, грибковая), которая часто обусловлена низким иммунитетом матери. Что происходит с мозгом ребёнка, который внутриутробно инфицирован? Воспалительный процесс, вызванный инфекционным поражением, может проявляться тотально, локально или мозаично. Большинство органических поражений ЦНС носят именно мозаичный характер, когда здоровые участки мозга соседствуют с повреждёнными. Воспалительный процесс уничтожает клетки серого вещества, и этот поражённый участок замещается белым веществом. Когда белого вещества столько, сколько нужно, оно обеспечивает хорошую проводимость нервного импульса. Но если белого вещества слишком много – переключение начинает страдать.

Кроме того, воспалительный процесс высасывает кальций из костей, зачатков зубов, ногтей, т. е. тех мест, где он есть. Кальций откладывается в сосудах, в результате чего сосуд становится хрупким и нарушается его проходимость, т. е., медленнее течёт ликвор и кровь. Это приводит к застойным явлениям в одном участке мозга, в то время как в другой участок кровь и ликвор просто не поступают.

2) Интранатальный (включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка);

Причины ПЭП в интранатальном периоде:

- Длительный безводный период;

- отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция родовой деятельности;

- недостаточное раскрытие родовых путей;

- стремительные роды;

- применение ручных родовспомогательных приемов;

- кесарево сечение;

- обвитие плода пуповиной;

- большая масса тела и размеры плода.

Родовые травмы чаще носят вторичный характер, т. к. плод повреждается в родах, потому что он внутриутробно инфицирован, слаб, и не может в полном объёме выдержать родовую ситуацию. Кстати, в Скандинавских странах, где уровень родовспоможения очень высок, детей с ММД рождается больше, чем в России.

Некоторые авторы (например, невролог, доктор медицинских наук, профессор Власюк Василий Васильевич) частой причиной ММД называют острую гипоксию головного мозга плода в интранатальном периоде, вызывающую инфаркты (некрозы) белого вещества головного мозга плода и новорождённого.

Автор подчёркивает, что опасна быстро, в течение нескольких минут наступающая гипоксия (острая гипоксия или дистресс плода, с которой защитные механизмы плода не справляются. Острая гипоксия может вызвать страдание и гибель участков белого вещества головного мозга.

При гипоксии головного мозга в родах меньше всего страдают клетки коры, так как они начинают работать только после рождения ребёнка, во время родов им нужен минимум кислорода. При гипоксии в родах кровь перераспределяется и прежде всего поступает к клеткам ствола головного мозга, где находятся важнейшие для жизни центры - центр регуляции кровообращения и центр регуляции дыхания (из него после рождения ребёнка поступит сигнал сделать вдох). Таким образом, наиболее чувствительными к гипоксии у плода являются клетки нейроглии, находящиеся в большом количестве между корой и стволом головного мозга, в подкорковой зоне - области белого вещества головного мозга (БВМ).

Клетки нейроглии после рождения ребёнка должны обеспечить процесс миелинизации. Каждая клетка коры головного мозга – нейрон - имеет отростки, соединяющие его с другими нейронами, и самый длинный отросток (аксон) идёт к нейронам ствола головного мозга. Как только происходит миелинизация (покрытие этих отростков специальной оболочкой), нейроны коры головного мозга могут посылать сигналы в подкорку и ствол головного мозга и получать ответные сигналы.

Чем больше клеток нейроглии пострадает от гипоксии в родах, тем больше трудностей для нейронов коры головного мозга в налаживании связей с подкоркой и стволом мозга, так как нарушается процесс миелинизации. То есть, нейроны коры головного мозга не могут выполнять полноценно и вовремя регуляцию и управление нижележащими отделами мозга.

3) ранний неонатальный периоды (соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды).

Причинами ММД в постнатальном периоде являются:

- нейроинфекции (такие, как энцефалит, менингит и т. д.);

- черепно-мозговые травмы.

В то же время, есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).