Анкета для родителей
методическая разработка (5 класс) на тему

АНКЕТА.

Ф.И.О. ученика(цы)______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________ ЭЛ. ПОЧТА__________________________

Национальность ___________________ гражданство _______________________

Год, месяц, число рождения:_______________________________________________

Ф.И.О. отца_____________________________________________________________

 Дата рождения _______________  Мобильный телефон_________________________

Образование :____________ Место работы,______________________________ Занимаемая должность_________________________ раб. телефон_______________

Ф.И.О. матери___________________________________________________________

Дата рождения _______________  Мобильный телефон___________________________

Образование :_________________ Место работы ______________________________, Занимаемая должность________________________ раб. телефон_______________

Если у Вас нет телефона, то, как можно при необходимости связаться с Вами

(телефон бабушки, соседей, их имена или другие варианты…)______________________________

Регистрация: временная, постоянная, нет регистрации (нужное подчеркнуть)

Домашний адрес(регистрация)__________________________________________________

Домашний адрес (фактическое проживание)____________________________

Состав семьи (полная, неполная,), сколько человек в семье___________________________

Другие дети ( до 18 лет) в семье (количество)______________________________________

Доход семьи: высокий , средний, низкий.( нужное подчеркнуть)

Бытовые условия семьи(уровень) _______________________________________________

Есть ли у ребенка : отдельная комната, рабочее место, свой компьютер

Категория семьи (если есть необходимый пункт - подчеркнуть):

- малообеспеченная (состоит на учёте в комитете соцзащиты);

- многодетная;

- многодетная малообеспеченная (состоит на учёте в комитете соцзащиты);

- ребёнка (детей) воспитывает мать – одиночка;

- ребёнка (детей) воспитывает вдова (вдовец);

- опекунская;

- семья безработных родителей;

Семья имеет другие льготы_____________________________________________

Состояние здоровья Вашего ребёнка

Зрение_______________________________________________________________________

Аллергические реакции__________________________________________________________________

Частые заболевания___________________________________________________________________

Хронические заболевания_________________________________________________________________

Состоит ли Ваш ребёнок на диспансерном учёте?_________________________________

Внешкольная деятельность ребёнка

а) посещает ли Ваш ребёнок кружки, секции?

Какие? (укажите пожалуйста день и место посещения их)_____________________________

б) имеет ли Ваш ребёнок дипломы, грамоты, медали? Если да, укажите уровень мероприятия (соревнования), во время которого ребёнок был награждён (муниципальный, республиканский…)_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кто в семье контролирует учёбу ребёнка, помогает ему в учёбе?_______________________

______________________________________________________________________________

В случае, если у ребёнка возникнут проблемы в учёбе, поведении, какие формы общения с классным руководителем Вы бы предпочли: (подчеркните):

- вызов в школу;

- решение проблем в личной беседе;

- запись в дневнике;

- телефонный разговор;

- достаточно на словах передать ребёнку свои пожелания или претензии.

Есть ли у Вашего ребёнка отклонения в здоровье, которые необходимо учитывать классному руководителю при работе с ним (плохое зрение, энурез, освобождение от физической нагрузки, уборки, дефекты речи, раздражительность, чрезмерная стеснительность и другие проблемы…)

Как Вы заняты на производстве:

- до которого часа работаете____________________________________________________

- ежедневно или по особому графику_______________________________________________

Поставьте пожалуйста свою личную подпись:

Мама___________________________________

Папа_________________________________

Благодарю Вас за заполнение анкеты.