Методическое пособие

Тема: «Сестринский процесс при боли»

Методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли» по МДК.04.01 «Теория и практика сестринского дела» предназначено для освоения студентом основного вида профессиональной деятельности (ВПД) – решения проблем пациента посредством сестринского ухода и соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

• Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.
• Соблюдать принципы профессиональной этики.
• Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода и

общих компетенций (ОК):

• Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
• Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы
• Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач
• Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

Студент должен уметь:

• Осуществлять  сестринский процесс при боли;
• Проводить первичную оценку боли, используя различные виды шкал;
• Составить план сестринских вмешательств для конкретного пациента;
• Оценить результат сестринских вмешательств

Наиболее важным и наиболее сложным вопросом является объективизация болевого ощущения.

Хорошо известно, что боль является чувством субъективным, весьма различно эмоционально окрашенным у разных людей. Интенсивность, характер, оценка ее зависят от субъективного восприятия и пока еще не поддаются сколько-нибудь закономерной математической регистрации, по крайней мере,  у человека. Если в силу тех или иных причин человек хочет скрыть боль или, наоборот, преувеличить ее, он всегда может ввести в заблуждение врача и тем самым извратить лечение. Прямых, точных показателей болевого ощущения не существует. Не изобретены еще приборы, оценивающие силу и характер боли. Мы судим о ней, как правило, по косвенным явлениям — по расширению зрачков, повышению кровяного давления, учащенному дыханию, побледнению или покраснению лица, прикусыванию губ, подергиванию мышц. Но в основном, изучая боль у человека, мы руководствуемся его субъективными оценками.

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин ее возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.

Боль и желание ее уменьшить – основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах ее компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут и отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или легкое поглаживание болезненного участка.

Учебно-методическое обеспечение темы «Сестринский процесс при боли»

Раздаточный материал (из расчета на каждого студента):

• Учебная литература «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухина, И.И. Тарновская, 2010 год

• Методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли»

• Документация к осуществлению сестринского процесса

• Тестовые задания

• Ситуационные задачи

Учебно-наглядные пособия

• Мультимедийная презентация « Сестринский процесс»

Методические рекомендации студентам по самоподготовке к практическому занятию:

1. Прежде, чем приступить к работе, ознакомьтесь с актуальностью данной темы и целями занятия. Вы должны научиться:

• провести  первичную оценку потребностей пациента;
•  выявить возможные проблемы пациента;
•  определить возможные цели сестринского ухода;
•  спланировать сестринский уход;
•  осуществить сестринские вмешательства;
•  оценить результаты сестринского ухода;
• документировать все этапы сестринского процесса

2. Уточните, что освещено  по данной         теме в учебной литературе   «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухиной, И.И. Тарновской, и какой раздел Вам необходимо усвоить.

3. Для проверки исходного уровня знаний по теме ответьте на вопросы тестовых заданий (в качестве вспомогательного материала используя лекционный материал и учебную литературу по данной теме).

4. Для усвоения новой темы Вам предлагается использовать учебную литературу «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухиной, И.И. Тарновской, 2010 год, стр.274-292 и данное методическое пособие «Сестринский процесс при боли»

5. Приготовьте все необходимое для работы:

• методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли»;

• документацию к осуществлению сестринского процесса и  ознакомьтесь с заданиями УМЕТЬ.

6. Ознакомьтесь с информационным блоком методического пособия и материалом в учебной литературе.

7. Для усвоения данной темы решите ситуационные задачи, заполните документацию к ситуационным задачам, сравните с эталонами ответов.

8. Для закрепления полученных данных  ответьте на вопросы  тестовых заданий, сравните с эталонами ответов.

9. Подведите итог проделанной работы.

 - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением ткани, а также с описанием такого повреждения

Боль, является "маркером" неблагополучия в организме, "сообщает" о  повреждающих факторах.     Это сигнал к активизации защитных сил организма.  И как только поступает этот сигнал, появляются  два компонента боли:

          Двигательный: рефлекс  избегания (отдергивание руки, поиск вынужденного положения, снижение двигательной активности).

Вегетативный:  повышение числа сердечных  сокращений и артериального давления, увеличение частоты дыхания, расширение    зрачков и т.д.

Аспекты боли

Физический – боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением одного заболевания, а так же являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.

Психологический – боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результате лечения. Боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности. Постоянный страх боли может привести к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.

Социальный – человек, постоянно испытывающий боль, уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за независимости от окружающих человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Все это приводит к снижению самооценки и качества жизни.

Духовный – частая и постоянная боль, особенно у онкопациентов, может вызвать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.

                                            Физиология боли

Болевые сигналы передаются нервной системой так же, как информация о прикосновении, надавливании или нагревании.

Болевыми рецепторами – мы называем нервные окончания, при возбуждении которых возникает боль.

Рецепторы боли у человека находятся

• в коже,
• в соединительнотканных оболочках мышц,
• во внутренних органах и в надкостнице.  
• болевые рецепторы имеются также в роговице глаза, которая остро реагирует на  всякую постороннюю частицу.

                                           Компоненты боли

• Сенсорный компонент

При погружении руки в воду с температурой выше 45°С возбуждаются рецепторы в коже.

Их импульсы передают информацию о

• местонахождении горячего стимула,
• в начале и окончании (как только руку вынимают из воды) его действия,
• о его интенсивности, зависящей от температуры воды.

• Двигательный компонент

Всем известно, что, когда рука случайно прикасается к горячей воде, она отдергивается еще до того, как мы осознаем боль и принимаем решение отреагировать на нее произвольно.

• Аффективный компонент

Сенсорное ощущение может вызывать удовольствие или неудовольствие в зависимости от исходных условий и других обстоятельств. Это справедливо практически для всех сенсорных модальностей - зрения, слуха, обоняния или осязания. Боль исключение. Вызываемые ею аффекты, или эмоции, почти исключительно неприятные; она портит наше самочувствие, мешает жить.

• Вегетативный компонент

Погружение руки в горячую воду вызывает не только боль, но и расширение сосудов кожи, усиливает в ней кровоток, что заметно по ее покраснению. И напротив, погружение в ледяную воду сужает сосуды и ослабляет кровоток.

Обычно все компоненты боли возникают вместе, хотя и в разной степени. Однако их центральные проводящие пути местами совершенно разделены,  поэтому компоненты боли в принципе вполне могут возникать изолированно друг от друга. Например, спящий человек отдергивает руку от болевого стимула  даже не ощущая боли сознательно.

Болевые ощущения усиливают:

• стресс;
• постоянная мысленная сосредоточенность на боли;
• усталость.

 Сигналы о боли блокируют:

• физические упражнения;
• при использовании теплых и холодных компрессов;
• после массажа;
• в результате физиотерапии;
• если у вас хорошее настроение;
• если вы расслаблены.

                                             Виды боли

• Физическая

1. Первичная - быстрая, колющая, острая, например,  укол  иглы в кожу  

• точно локализована,
• быстро  исчезает после удаления стимула,
• не вызывает эмоциональной реакции;

2. Вторичная - медленная, невыносимая, жгучая

• появляется через 0,5-1 с после ощущения первичной боли,
• не имеет четкой локализации,
• остается некоторое время после удаления стимула,
• сопровождается изменениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• может влиять на характер личности, ее образ мышления  

• Психогенная

Боль – это не то, что физически ощущает человек, но еще и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей предает человек, от его настроения и морального духа.

Психогенный вид боли связан с  эмоциональным состояние личности, окружающей ситуацией, традициями. Имеет неопределенное начало, возникает без очевидной причины. Природа  может быть неясна.   Часто отмечается расхождение между остротой боли, описываемой пациентом, и его поведением. Может не наблюдаться в ночные часы.  Место боли плохо определяется,  может изменяться в зависимости от настроения. Снимается действием антидепрессивных препаратов и  методами, уменьшающими эмоциональное напряжение.

           Классификация боли в зависимости от длительности

                                  Так же,  боль различают

• Поверхностную – часто появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов, а также при механических повреждениях.
• Глубинную – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую.
• Боль во внутренних органах – часто связывается с конкретным органом.
• Невралгию – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
• Иррадиирущую боль – например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
• Фантомную  боль – боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
• Психогенную  боль – боль без  физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Способы обезболивания

1. Первичная оценка

Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль – это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на нее – основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль.

Методы

Реакция на боль

  Определение интенсивности боли

Объективная оценка боли является главной  проблемой алгологии.

В клинической практике для оценки боли используют различные варианты интервью.  

Простейшим и самым распространенным алгометрическим методом является визуально-аналоговая шкала, на которой пациент фиксирует положение, соответствующее интенсивности  болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимального воображаемого уровня ее выраженности.

Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли смотри приложение 1.

2. Выявление проблем пациента

Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и ее оценки самим пациентом: боль – это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие

3. Определение целей и планирование ухода

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин ее возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устаранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.

4. Сестринский уход

Для достижения поставленных целей и оценка эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.

Цикл явлений, связанных с болью

Усиление боли                      отсутствие знаний (страх, беспокойство, гнев, грусть,

             депрессия, апатия)

Профилактика                            информация (понимание, сочувствие, сострадание, отвлечение внимания)

Снижение                              устранение симптомов (улучшение настроения, сон,         отдых, расслабление, теплота, успокоение, аналгезия).

Примерные рекомендации, даваемые сестрой, по приему обезболивающих лекарственных средств:

• Принимайте лекарство только в соответствии с предписаниями врача.

• Если у вас возникнут проблемы во время приема лекарства, обратитесь к врачу. Врач, возможно, изменит дозировку и время приема препарата или сам препарат, который лучше подойдет в вашем случае.

• На некоторых упаковках лекарств написано предупреждение:  "Не принимайте на голодный желудок" или "Не принимайте во время еды". Отнеситесь серьезно к таким предупреждениям. Некоторые препараты необходимо принимать во время еды, чтобы предотвратить расстройство желудка. Острые или кислые продукты могут создать дополнительные условия для расстройства, а некоторые значительно снизить действие лекарства. Пища может также замедлить или ускорить воздействие медицинских препаратов на тело.

• Будьте осторожны, употребляя алкоголь, который может либо усилить, либо ослабить действие медицинских препаратов.  Будет лучше, если на время приема препарата вы сократите или с всем прекратите употребление алкоголя.

• Никогда не давайте предписанное вам лекарство другим людям, никогда не принимайте те лекарства, которые были прописаны другим пациентам. Хотя вы можете страдать одним и тем же заболеванием, препарат, который помогает вашему знакомому, может быть совершенно бесполезным для вас.   Для каждого человека необходима индивидуальная консультация у врача по вопросу приема медицинских препаратов.

• Посоветуйтесь также с врачом, если вы планируете начать прием лекарств, которые можно купить без рецепта. Эти препараты, на первый взгляд, могут казаться безвредными, так как их можно легко приобрести. Однако, если этими препаратами злоупотреблять, то они могут нанести серьезный ущерб вашему здоровью. Кроме того, предписанные вам препараты и те, которые вы можете приобрести без рецепта, могут дать в вашей крови непредвиденную реакцию и вызвать серьезные побочные эффекты.

5. Оценка результата

    Цель считается достигнутой, если боль уменьшилась, и пациент стал менее зависим в удовлетворении повседневных потребностей.

Задание 1

Решите ситуационную задачу

  по проверке и коррекции исходного уровня

знаний по теме «Сестринский процесс при боли»

 В терапевтическом отделении на лечении находится пациент Сидоров П.И. 76 лет.

 Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД - 26 в минуту, ЧСС - 106 в минуту, АД 160\90 мм рт.ст., Т0 тела – 36, 60. Рост 186см, вес 80кг.

Кожные покровы обычной влажности, теплые на ощупь.  Цианоз губ. Пациента беспокоит боль в  левой половине грудной клетки, которая усиливается при глубоком дыхании,  сильный кашель с отделением вязкой, желто-зеленой мокроты. Пациент не знает техники эффективного кашля и положения, при котором уменьшится боль в левом боку.  

Задание:

1. Заполните лист первичной оценки раздел «Потребность в нормальном дыхании». Ответ обоснуйте.  
2. Составьте план сестринского ухода при неудовлетворении потребности в движении, используя предлагаемую схему. Ответ обоснуйте.

Лист первичной оценки состояния пациента

1. Потребность в нормальном дыхании

2. План сестринского ухода

Задание 2          

                      Тестовые задания по теме «Сестринский процесс при боли»

 Дописать предложение

1. Боль – это …………
2. Локализация – это ………..
3. Аналгезия – это ……………
4. Алгология – это …………..
5. Алгогены – это ……………
6. Аспекты боли

1. ……………………
2. …………………..
3. …………………..
4. ………………….

7. Рецепторы боли находятся……….
8. Компоненты боли……………….
9. Классификация боли в зависимости от длительности…….
10.  Реакция на боль может быть…………….

Задание 3          

Тестовое задание для закрепления знаний по теме: «Сестринский процесс при боли»

Выбрать один правильный ответ

1. Метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своей обязаности по обслуживанию пациента

1. Диагностика болезней
2. Лечебный процесс
3. Сестринский процесс
4. Профилактика болезней

1. Второй этап сестринского процесса

1. Сестринское обследование
2. Установление проблем пациента
3. Планирование объема сестринских вмешательств
4. Определение целей сестринского ухода

1. Оценка сестринского процесса позволяет определить

1. Быстроту сестринского ухода
2. Продолжительность болезни
3. Качество сестринского ухода
4. Причины болезни

1. Субъективный метод сестринского обследования

1. Расспрос пациента
2. Определение отеков
3. Измерение АД
4. Осмотр пациента

1. Третий этап сестринского процесса

1. Обследование пациента
2. Установление проблем пациента
3. Выполнение сестринских вмешательств
4. Составление плана ухода

1. Цель первого этапа сестринского процесса

1. Обследование пациента
2. Составление плана ухода
3. Выполнение сестринских вмешательств
4. Оценка качества сестринского ухода

1. Сестринский процесс – метод организации оказания помощи

1. Неотложной
2. Медицинской
3. Сестринской
4. Клинической

1. Оценка состояния пациента – этап сестринского процесса

1. Первый
2. Второй
3. Третий
4. Четвертый

1. Определение потребностей пациента сестра определяет в период

1. Обследования пациента
2. Постановки целей ухода
3. Определение объема сестринских вмешательств
4. Реализация плана сестринских вмешательств

1. Беседа с пациентом – метод обследования

1. Объективный
2. Субъективный
3. Дополнительный
4. Клинический

1. Измерение роста и определение массы тела – метод обследования

1. Субъективный
2. Объективный
3. Дополнительный
4. Клинический

1. Исследование ЧДД, пульса, АД – метод обследования пациента

1. Дополнительный
2. Объективный
3. Клинический
4. Субъективный

1. Физиологические отправления оценивают состояние пациента

1. Эмоциональное
2. Психологическое
3. Социальное
4. Физическое

1. Антропометрическое исследование включает определение

1. Массы тела
2. Температуры тела
3. Пульса
4. АД

1. Подвижность – состояние пациента

1. Психическое
2. Физическое
3. Социальное
4. Духовное

1. Повышение АД

1. Гипотензия
2. Гипертензия
3. Тахикардия
4. Брадикардия

1. Тахипноэ

1. Урежение пульса
2. Урежение дыхания
3. Учащение пульса
4. Учащение дыхания

1. Учащение пульса

1. Тахипноэ
2. Брадипноэ
3. Тахикардия
4. Брадикардия

1. Приоритетная физиологическая проблема пациента

1. Боль
2. Беспокойство
3. Слабость
4. Отсутствие аппетита

1. Неполная информация о пациента – проблема

1. Действительная
2. Промежуточная
3. Потенциальная
4. Временная

1. Неудовлетворенные проблемы человека

1. Желание
2. Способности
3. Возможности
4. Потребности

1. Документирование первого этапа сестринского процесса – условие

1. Непрерывное
2. Необязательное
3. Обязательное
4. Временное

1. Документирование этапов сестринского процесса осуществляют в

1. Медицинской карте наблюдения за пациентом
2. Амбулаторной карте
3. Листе назначения
4. Сестринской истории пациента

1. Физиологическая проблема пациента

1. Нарушение сна
2. Невозможность посещать церковь
3. Боязнь потери работы
4. Материальные трудности

1. Цель сестринского процесса

1. Сбор информации о пациента
2. Обеспечение достойного качества жизни
3. Установление характера сестринских вмешательств
4. Оценка качества сестринского ухода

Эталон ответа к задаче по  исходному уровню знаний

по теме «Сестринский процесс при боли»

1. Потребность в нормальном дыхании

 2.План ухода

Эталоны ответов на тестовые  задания

по теме «Сестринский процесс при боли»

1. Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением ткани, а также с описанием такого повреждения
2. Место развития патологического процесса
3. Отсутствие боли
4. Наука, изучающая боль
5. Особые вещества, стимулирующие активность болевых нервных окончаний
6. Физический, психический, социальный, духовный
7. В коже, соединительных оболочках мышц, внутренних органах и надкостнице, роговице глаза
8. Сенсорный, двигательный, аффективный, вегетативный
9. Острая и хроническая
10.  Голосовая, выражение лица, телодвижение

Критерии оценки для тестовых заданий

по теме «Сестринский процесс при боли»

«5» - 90% правильных ответов (допустимо от 1 до 2 ошибок)

«4» - 80% правильных ответов (допустимо от 3 до 4 ошибок)

«3» - 70% правильных ответов (допустимо от 5 до 6 ошибок)

«2» - менее 70% правильных ответов

Эталоны ответов на тестовые задания для закрепления знаний по теме: «Сестринский процесс при боли»

1. 3
2. 2
3. 3
4. 1
5. 4
6. 1
7. 3
8. 1
9. 1
10. 2
11. 2
12. 2
13. 4
14. 1
15. 2
16. 2
17. 4
18. 3
19. 1
20. 1
21. 4
22. 3
23. 4
24. 1
25. 3

Критерии оценки для тестовых заданий

по теме «Сестринский процесс при боли»

«5» - 90% правильных ответов (допустимо от 1 до 2 ошибок)

«4» - 80% правильных ответов (допустимо от 3 до 4 ошибок)

«3» - 70% правильных ответов (допустимо от 5 до 6 ошибок)

«2» - менее 70% правильных ответов

                                            Литература

Основная:

• С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела», 2010 год

Дополнительная:

• Л. И Кулешова, Е.В. Пустоветова «Основы сестринского дела», 2012 год, издание второе
• Методическое пособие по теме: «Сестринский процесс и боль», автор:  Орлова Т.Н. – преподаватель  специальных дисциплин, высшей категории   МК  № 6

Приложение 1

Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли

1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.

отсутствие        средняя        терпимая                    сильная        очень            невыносимая

боли        боль        боль                    боль        сильная        боль        

        боль        

2. Цифровая шкала интенсивности боли.

0        1               2               3               4               5               6                7                8               9           10

отсутствие

        боли                                                                                      терпимая  боль                                  невыно-                                                

                                                                                                                                                       симая

         боль

3. Визуально-аналоговая шкала.

0        1               2               3               4               5               6                7                8               9           10

отсутствие

        боли                              самая

         сильная

            боль

Приложение 2

Шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли).

Приложение 3

Шкала для характеристики ослабления боли:

А – боль полностью исчезла;

Б – боль почти исчезла;

В – боль значительно уменьшилась;

Г – боль уменьшилась слегка;

Д – нет заметного уменьшения боли.

Шкала успокоения:

0 – успокоение отсутствует;

1 – слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (легкое) пробуждение;

2 – умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (легкое) пробуждение;

3 – сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;

4 – пациент спит, глубокий сон