Бланки для сопровождения
методическая разработка на тему

                                                                 АКТ                                             Приложение №

обследования жилищно-бытовых условий семьи

 «_____»______________ г.

_____________________________________________________________________________

(ф.и.о. ребенка)

дата рождения «____»_____________г.,                уч-ся   ______ класса___________ школы

Мною, _______________________________________________________________________

(фамилия, должность лица, проводящего обследование)

совместно с ___________________________________________________________________

в присутствии_________________________________________________________________

(указать фамилии, имена присутствующих родителей, родственников)

_____________________________________________________________________________

проведено жилищно-бытовое обследование семьи, проживающей по адресу:___________

_____________________________________________________________________________

Ребенок зарегистрирован по адресу:______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из ________ человек:

1. _______________________________________________________________________

(указать ф., и., о., возраст, место работы, учебы всех членов семьи)

2. _____________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Общая площадь квартиры составляет _____________кв.м., жилая ________________кв.м.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Характеристика квартиры: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояние квартиры, комнаты, мест общего пользования:__________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доход семьи: (общий)______________________; на человека_________________________

Взаимоотношения между членами семьи:_________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отношение родителей к несовершеннолетнему:____________________________________

Взаимоотношения с соседями по квартире (для коммунальной квартиры, общежития):__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Заключение:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соц. педагог:________  (Ф.И.О.)                          

Кл. руководитель:_______(    Ф.И.О.)      

Инспектор ОДН:________( Ф.И.О.)