Проявление синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
статья по психологии

Проявление синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. 

Коплик Н.З.

ГБОУ школа № 565 Санкт-Петербург.

Аннотация. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью исследуется медиками, психологами, педагогами и другими специалистами. Однако проблема оказания помощи детям все еще остается нерешенной, и одна из причин этого — отсутствие комплексного подхода среди специалистов разных областей. Необходимо привлечь внимание специалистов к проблеме детей с СДВГ т.к. своевременная постановка диагноза увеличивает шансы свести его негативные последствия к минимуму. Дискуссионным продолжает оставаться вопрос о подходах к лечению СДВГ.

 СДВГ - это состояние, при котором ребенок не может сосредотачивать внимание на чем-либо и сдерживать свою импульсивность и гиперактивность.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте.

Первые упоминания об СДВГ появились  в 19 веке. С 1992 года классифицируют следующие группы:

1. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

2. СДВ (без гиперактивности)

3. Гиперактивность (без дефицита внимания)

4. Смешанный тип (включает дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность)

     Гиперактивность у детей давно и широко известна. Принято считать, что современная концепция гиперактивности с дефицитом внимания, а также история научного изучения этого состояния начинаются с публикации цикла лекции от 1902 года  Г.Ф. Стилла (известного английского педиатра и первого профессора по детским болезням) и от 1908 года А. Тредголда (английского психиатра). Однако работам этих авторов предшествовали клинические описания отдельных случаев детской гиперактивности, которые были сделаны в медицинской литературе психиатрами и неврологами в 19 столетии, в частности Генри Хоффман в 1845 году, немецкий врач-психоневролог,  впервые описал такого ребенка чрезмерно подвижным и дал ему определение "Непоседа Фил", в своей книги в виде стихотворения:

"Филипп-непоседа"

"Филипп, обещаешь сегодня

Спокойно сидеть за столом?"-

Отец строго спрашивал сына,

А мама молчала притом.

Но мальчик совсем их не слушал,

Крутился туда и сюда,

Проказничал он и качался-

Все для него ерунда.

"Филипп, нам совсем не нравится,

Как ты себя ведешь"

Смотрите же, дети, смотрите!

"Филипп, ты сейчас упадешь!"

Он так раскачался сильно,

Что стул опрокинулся-грох!

За скатерть схватился он с криком,

Но разве, же был в том прок?

Посуда, еда и напитки

Скатились на пол; сын кричит,

Отец озадачен: что же делать?

А мать замерла и молчит...

Под скатертью сына не видно,

И нет ничего на столе.

Тарелки разбиты, семья без обеда.

Родители в гневе: "Вот сын - непоседа!"

Это стихотворение о Филиппе-непоседе считается классическим описанием поведения ребенка с СДВГ (ГРДВ), который многократно проявил неугомонность и невнимательность, нарушил общепринятые правила и нормы поведения.

Книга Хоффмана многократно переиздавалась, в том числе в переводах на другие языки, и благодаря ей в разных странах вырос интерес к вопросам в воспитания детей и научным исследованиям трудностей детского поведения.

     Георг Фредерик Стилл, в цикле лекций от 1902 года представил подробное описание данного состояния.  Он обследовал группу из 20 пациентов, среди которых преобладали мальчики. В качестве основных нарушений  Г.Ф. Стилл  часто упоминает выраженную двигательную расторможенность и беспорядочный, "приближающийся к хореиформному" характер движений. Еще одним симптомом была неспособность сохранять внимание, которая вызывала трудности обучения в школе, несмотря на отсутствие признаков общего отставания в психическом развитии. Озорные, непослушные, легковозбудимые, дети практически не реагировали на наказание; некоторые из них не подчинялись общепринятым нормам, их поведение отличалось агрессивностью, деструктивной направленностью. В наше время эти симптомы рассматриваются как основные признаки СДВГ, но могут наблюдаться и при более серьезных расстройствах поведения.

     Основными механизмами нарушений поведения этих детей Г.Ф. Стилл считал недостаточную "волевую сдержанность" и "дефекты морального контроля". Он предположил, что дефицит волевого торможения, отсутствие морального контроля и неспособность сохранять внимание не только взаимосвязаны, но, и обусловлены одними и теми, же нарушениями функционирования мозга.

Наблюдения  Г.Ф. Стилла оказались очень точными, ему удалось подметить  ряд особенностей СДВГ, которые спустя десятилетия нашли подтверждения в специально предпринятых исследованиях. Выделим эти особенности:

1) гиперактивное расстройство чаще встречается у мальчиков;

2) максимально имеющиеся нарушения проявляются  впервые годы школьного обучения;

3) семейная предрасположенность к данному расстройству указывает на роль наследственности  в его развитии;

4) СДВГ может формироваться в результате перенесенного повреждения центральной нервной системы;

5) среди родственников гиперактивных детей чаще отмечаются случаи правонарушений, алкоголизма и депрессий;

     Разделяя точку зрения Г. Ф. Стилла о том, что гиперактивное поведение может быть связано с повреждением ЦНС, которое не всегда удается подтвердить объективными данными, А. Тредголд высказал следующее предположение: некоторые формы мозговых повреждений, связанные с патологией родов или относительно легкой гипоксией, могут проявляться в виде проблем поведения или трудностей обучения в тот период, когда ребенку необходимо справиться с определенными требованиями, предъявляемыми в начальной школе. А. Тредголд был членом английской Королевской комиссии по умственному недоразвитию.  Его книга "Умственное недоразвитие", впервые вышла в свет в 1908 году, была дополнена и переработана в 1914 году, а затем неоднократно переиздавалась  вплоть до 1952 года. В этой книге А. Тредголд приводит много описаний детей с гиперактивностью, и именно он впервые ассоциировал гиперактивность с "минимальным мозговым повреждением".

Описания гиперактивности у А. Тредголда основывались на его наблюдениях за группой пациентов, которых он называл " умственно недоразвитыми с самыми большими способностями".  Будучи малоспособными к получению школьного образования и применению знаний в жизни, эти дети, тем не менее, достигали успехов благодаря наставничеству и индивидуальным занятиям. Он обратил внимание на то, что у некоторых его пациентов наблюдались различные малые аномалии развития, неловкость движений и плохая координация. Кроме того, эти дети были склонны к совершению правонарушений, даже если они воспитывались в благоприятных условиях. Как и Г.Ф. Стил., А. Тредголд  объяснил их недостаточную нравственность влиянием органических нарушений на высшие мозговые функции. Он утверждал, что те области мозга, в которых локализуется "чувство нравственности", являются самыми молодыми структурами, сформировавшимися в ходе эволюции человека, и поэтому они наиболее чувствительны к действию повреждающих факторов. По мнению А. Тредголда, моральный дефицит был связан с наследованием какого-то мозгового дефекта, который передавался из поколения в поколение и мог выражаться в различных расстройствах, в том числе в гиперактивности, мигрени, нетяжелых формах эпилепсии, истерии и неврастении. По отношению к данному мозговому дефекту он применял разные обозначения: "невропатический диатез", "психопатический диатез", "бластофтория" ("повреждение эмбриона"). При этом, по его мнению, факторы окружающей обстановки не играли хоть сколько то существенной роли среди причин недостаточной  сформированности  интеллекта и нравственности.

    Связь между гиперактивным поведением и подтвержденным поражением головного мозга получила новые доказательства после пандемии эпидемического энцефалита (энцефалита Экономо), распространившегося по странам Европы и США в 1917-1918 гг. Спустя некоторое время многие врачи, наблюдая за детьми, выжившими после перенесенной инфекции, стали замечать у них нарушения поведения и когнитивных функций. Среди типичных  последствий энцефалита у многих пациентов отмечались чрезмерная подвижность, выраженные изменения личности, трудности обучения. Для описания этих нарушений даже был принят специальный термин  "постэнцефалитическое  расстройство поведения". В последующие десятилетия клинические наблюдения за другими пациентами детского возраста, перенесшими эпидемический энцефалит во время новых вспышек, опять показали, что после этого заболевания развивается данный комплекс симптомов. Как и в случае с публикациями Г.Ф. Стилла, последствия перенесенного эпидемического энцефалита нередко оценивались с позиций социального дарвинизма. Считалось, что существует врожденная предрасположенность к заражению этим заболеванием, а лица, перенесшие такие инфекции, как энцефалит, обладают худшей, несовершенной конституцией.

Дополнительные подтверждения патогенетической связи между органическим повреждением ЦНС и гиперактивностью у детей были получены в ходе изучения последствий не только энцефалита, но и других поражений ЦНС: родовой травмы, черепно-мозговой травмы, эпилепсии, отравлений свинцом.

     В нашей стране с конца 20-х - начало 30-х гг. ХХ века интенсивно проводились исследования в области детской психиатрии. Гиперактивность описана выдающимся детским психиатром Г.Е. Сухаревой:  "В симптоматике детских психических заболеваний наиболее часто отмечаются проявления психомоторного беспокойства, неустойчивости, импульсивности... Эти особенности детского возраста, как известно, находят свое объяснение в незаконченном развитии детского мозга. При выпадении тормозящего влияния коры получают перевес подкорковые механизмы. Среди психомоторных расстройств, встречающихся у ребенка, очень часто отмечаются  двигательное беспокойство, бесцельные, избыточные, беспрерывные движения, гримасничанье, кувыркание, паясничанье"  Отмечалось, что особенно часто подобные нарушения встречаются при нетяжелых, пограничных формах  психических расстройств у детей.

     Детский психиатр Е.А. Осипова, говоря о необоснованно частой диагностике конституциональных психопатий у детей, отмечала: "В огромном большинстве случаев, трактуемых как конституциональная психопатия, мы имеем дело или с врожденными аномалиями развития, обусловленными внутриутробным поражением, или же с психопатоподобными состояниями, приобретенными в раннем возрасте  в итоге, как общих, так и нейротропных инфекций. Изучение постэнцефалитических изменений психики у детей при энцефалите Экономо помогло перейти к аналогичным состояниям, возникающим при параинфекционных энцефалитах, менинго-энцефалитах, травмах, энцефалопатиях и т.д."

Е.А. Осипова останавливается на двух вариантах психопатоподобных  состояний у детей, которые следует отличать от истинных психопатий.

"Первый вариант - характеризуется повышенной расторможенностью, двигательным беспокойством, малоцелесообразным и малодейственным (в отличие от маниакального). Наблюдаются эмоциональная поверхность и лабильность аффекта, но без выраженной эйфории и повышенного настроения. В области интеллектуальных функций отмечаются сниженная работоспособность и быстрая органическая истощаемость интеллектуального напряжения вместо циклоидного богатства ассоциаций  и повышенной продуктивности. Неустойчивость, подвижность и поверхностность всех психических актов, скорее всего, связана с ослаблением тормозящей роли коры и освобождением нижележащих механизмов. Отсюда, инфантильная, дезорганизованная моторика, незрелая лабильная эффективность и беспорядочная, нецеленаправленная деятельность.

Второй вариант - часто дающий повод  к смешению с эпилептоидной психопатией, говорит о более глубокой степени нарушения психического развития и характеризуется еще более сниженной интеллектуальной работоспособностью, расстройством внимания. Больные склонны к раздражительности, аффективным разрядам, к агрессии"

    Особенности, характерные для детей с гиперактивностью, система критериев, по которым она определяется.

1. При невнимании:

• имеет незаконченные проекты;
• отличается нарушением устойчивого внимания (не может долго сосредотачиваться на интересном занятии);
• слышит, когда к нему обращаются. Но не реагирует на обращение;
• с энтузиазмом берется за задание, но не заканчивает его;
• имеет трудности в организации (игры, учебы, занятий);
• часто теряет вещи;
• часто бывает, забывчив;

2. Гиперактивность:

• ребенок суетлив
• не способен усидеть на одном месте
• много, но нецеленаправленно двигается
• не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге
• болтлив

3. Импульсивность

• часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос
• с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях
• в разговоре часто прерывает, мешает окружающим.

Если в возрасте до 7 лет проявляются 6 из перечисленных моментов, то следует обратить на это внимание. Также, симптомы расстройства должны наблюдаться, не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребенка (в школе, и дома).  Не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении или любого другого нервно-психического расстройства.  Должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

На основе вышеперечисленных критериев были составлены анкеты для родителей и педагогов. При положительных данных анкетирования и их подтверждений в устной беседе с родителями и педагогами обследуемого ребенка определяют в группу риска развития синдрома. Для окончательной постановки диагноза обязательно проводится комплексное медико-психологическое обследование.

    Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью должно включать комплекс методик, или, как говорят специалисты, быть "мультимодальным". Это значит, что в нем надлежит участвовать педиатру, психологу, педагогам и родителям. Это и психологическая коррекция, и медикаментозная терапия, и обучение поведенческим программам.

При лечении СДВГ необходимо воздействовать  не только на ребенка, но и на его близких с целью изменения обстановки в семье. Благоприятный эффект показан при использовании семейной психотерапии. Она необходима не только родителям, которые чувствуют вину за "плохое" воспитание ребенка, но и самому ребенку.

     У взрослых данное заболевание недостаточно изучено, как в плане распространенности, так и в плане лечения. Много  "белых" пятен  также у детей и подростков с этим расстройством. Остается нерешенным вопрос о его причинах и механизмах. Гиперактивные дети доставляют много проблем не только родителям, и педагогам, сверстникам, это еще серьезная социальная проблема. У подростков с детским диагнозом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рано развивается тяга к алкоголю, наркотикам, правонарушениям.  Поэтому за рубежом и в нашей стране профилактика и лечение этого заболевания используется как превентивная мера для снижения детской и подростковой преступности.  Актуальность  клинического изучения СДВГ дополняется актуальностью работы врачей и психологов по лечению этого

синдрома.

                                                   Литература:

1.Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок или все о гиперактивных детях.- М., 2002

2. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте 2-е издание, перераб.и доп.//М., 2018

3. Осипова Е.А. К вопросу о суждении группы конституциональных психопатий// Вопросы детской психиатрии. - М., 1940

4. Сухарева Г. Е. Несколько положений о принципах психиатрической диагностики// Вопросы детской психиатрии. - М., 1990