Анкета для сбора анамнестических сведений
материал по теме

Анкета для сбора анамнестических сведений.

 Уважаемые родители!

Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.

1.    Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________________
2.    Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________________________
3.    Где воспитывался  или обучался ребенок, как давно посещает  детский сад:

• в общеобразовательном детском саду (яслях);
• в логопедическом детском саду;
• в домашних условиях;
• посещал группы кратковременного пребывания;
• посещает отдельные занятия в детских центрах.

4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка )__________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.  Образование и профессия родителей_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.    Состав семьи _______________________________________________________________________
7.    Жалобы родителей___________________________________________________________________
8.  Наследственность:

• наличие алкоголизма у родителей
• нервно-психические заболевания родителей;
• позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
• ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;

9.  Беременность и роды:

• от какой беременность родился ребенок ______________________________________________
• чем закончились предыдущие беременности матери____________________________________
• хронические соматические заболевания______________________________________________
• токсикоз  1-й, 2 –й половины беременности; угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина;
• падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности; физические перегрузки
• заболевания во время беременности, инфекции (грипп, ОРВИ), __________________________

________________________________________________________________________________

• внутриутробная гипоксия плода;
• прием лекарственных средств во время беременности___________________________________
• запланированная беременность;
• высокое / низкое давление во время беременности._____________________________________
• психозы, психотравмирующие ситуации______________________________________________
• роды срочные, преждевременные (_____),роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение;___________________________________________________________________
• продолжительный (более 12 часов) безводный период;
• наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя);
• патология плаценты;
• долго не раскрывалась шейка матки;
• травмы во время родов_____________________________________________________________
• обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________
• количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________
• смещение шейных позвонков;
• Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)
• закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко,  тихо;
• приложен к груди (сразу, на ______сутки);
• на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________
• Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.

10.  Период развития до 1 года.

• сон, аппетит ______________________________________________________________________
• инфекционные заболевания ________________________________________________________
• соматические заболевания__________________________________________________________
• ушибы, травмы головы_____________________________________________________________
• частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________
• проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________
• время формирования навыка держания головы_________________________________________
• время формирования навыка сидения_________________________________________________
• время формирования навыка ползания________________________________________________
• время формирования навыка ходьбы _________________________________________________

11. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в  каком возрасте?_______________________________________________________________________________
12.    Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________

_______________________________________________________________________________________
13. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _______________________________________________________________________________________
14.    Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное):  с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.

• время появления гуления и гукания ____________________________________
• время появления лепета____________________________________________
• время появления первых слов (какие слова)____________________________
• время появления первых фраз (какие фразы)___________________________

15.    Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________________

_______________________________________________________________________________________
16.    Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
17.    Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении_______________________________________________________________
18.    Особенности речевого общения:

• как часто читаются ребенку книжки, и какие они_______________________________________
• разучиваются ли с ребенком стихи___________________________________________________
• общее количество времени просмотра телевизора в день________________________________
• играют ли с ребенком в семье, как?__________________________________________________

19.    Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_____________

_______________________________________________________________________________________
20.     Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
21.    В какие игры любит играть ребенок?___________________________________________________
22.    Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей_______________________________

Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.

Спасибо за помощь!