акт обследования ЖБУ
материал

Акт

обследования условий проживания и воспитания

несовершеннолетнего в семье

Дата обследования «___» ________ 20__г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность,  проводившего  обследование

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина __________

_____________________________________________________________________________

место жительства______________________________________________________________

                                            (адрес места  жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(адрес фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1. Мать __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения ______________________________________________________.

Сведения о трудовой деятельности (работает /не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны)________________________________________________

__________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании  ребенка( проживает/не проживает совместно с ребенком; способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, одежде, жилье, гигиене, предоставление медицинской помощи).

__________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

2. Отец __________________________________________________________________

                                                                       (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения_______________________________________________________

                                                                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения о трудовой деятельности (работает /не работает,  указать должность и место работы, контактные телефоны)________________________________________________

__________________________________________________________________________

Участие  отца  в воспитании и содержании  ребенка( проживает/не проживает совместно с ребенком; способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, одежде, жилье, гигиене, предоставление медицинской помощи).

__________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________

3. Родители в зарегистрированном браке состоят  /не состоят; проживают совместно/  
4. раздельно (нужное подчеркнуть).

2.Сведения о ребенке.

2.1. Соответствие возрасту ребенка, наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние обуви и одежды, ее соответствие сезону, а так же возрасту и полу ребенка).

__________________________________________________________________________

2.3. Воспитание и образование (посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей) _______________________________

__________________________________________________________________________

3.Семейное окружение.

3.1.  Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.2. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые условия семьи.

4.1. Жилая площадь, составляет __ кв.м., состоит из __ комнат, на __ этаже в ___ этажном доме.

4.2. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть)

4.3. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, занятий, игрушек, книг. и тд.)_________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Выводы.

5.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию развития ребенка: отсутствует, присутствует со стороны родителей  (нужное подчеркнуть).

5.2. Родительское попечение  над ребенком: имеется, отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя) (нужное подчеркнуть)

5.3 Помощь, в которой нуждается  семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т д.) _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Предложения обследующих.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Подпись лиц, проводивших обследование _____________________________________

                                                  _____________________________________

                                                  _____________________________________